病历书写相关制度.doc

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1、病历书写相关制度　　病历书写相关制度病历书写相关制度病历书写基本规范及管理制度病历书写基本规范及管理制度　　一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。　　二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。　　三、门诊病历的书写要求　　1、接诊医师应写明就诊时间、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯逾、工作单位或住所。　　病畜历内容，包括主诉、现了病史、既往史、各种阳芝性体征和必要的阴性体邮征、诊断或初步诊断和除治疗、处理意见等均需遍记载并签

2、字。　　2、懊间隔时间过久或与前次今不同病种的复诊病员。　　给一般都应同初诊病员一至样的格式书写。　　3待、请求他科会诊，应将蒸本科初步诊治意见及请征求会诊目的在病历上填毁写清楚。　　5、被邀参请的会诊医师应在病历倘上认真记录检查所见、袒诊断和处理意见并签字成。　　6、门诊病员需憨要住院诊治时，由医师关填写住院证，并在病历冒上写明初步诊断。　　衷　　7、门诊医师对转诊病棺员应负责填写转诊病历苞摘要。　　四、住院病历的磨书写要求　　1、对椰新入院病员接诊医师应鲍严格按照《病历书写规怜范》要求认真书写入院惕记录及首次病程记录，宰入院记录内容包括姓名隐、性别、年龄、职业、

3、辞籍贯、工作单位或住所叉、主诉、现病史、既往吭史、家族史、个人史、圃女病人月经婚育史、男孺病人婚姻史、体格检查踢、化验检查、特殊检查匝、小结、初步诊断等。　　瞥首次病程记录内容址包括姓名、性别、年龄掸、职业、籍贯、工作单姜位或住所、主诉、病史得检查、辅助检查、初步倚诊断、鉴别诊断、诊疗拓计划。　　主管医师或值班鲜医师等签字。　　2、艳住院病历书写力求内容九真实、准确、详尽，要欢求入院后24小时内完衅成，急危病人要求立刻针完成。　　3、病历可阴由具有执业医师资格的瞩主管医师或值班医师负裤责书写并签字。　　未取得垒执业医师资格的医师可讫在执业医师指导下完成旭病历书写，由

4、执业医师癣审查修改并签字。　　4、停再次入院者应写再次入柠院记录。　　5、病程殷记录包括病情变化分斥析、检查所见及提示的衙意义、诊断与鉴别诊断堰、诊疗措施及处理后病裴情的变化。　　凡施行特殊袁处理时要认真记录施行押方法和时间，处理当时况及处理后病人的一般情况况。　　病程记录重危病员仗和骤然恶化病员应随时莽记录。　　ⅰ级护理的患者共应每天记录一次，ⅱ级排护理的患者每周记录两洱次，ⅲ级护理的患者每薛周记录一次。　　病程记录仟由经治医师负责记载。　　谐上级医师有审查修改下逃级医师病历记录内容、寨确保记录质量的责任义臭务，审查修改后签字。　　蓝　　6、科内或全院性拥会诊及疑

5、难病症的讨论请，应由主管医师做详细殉记录，科间会诊由被邀辟医师书写会诊记录并签愈字。　　7、手术病员鼻的术前准备、术前讨论会、手术记录、麻醉记录晕、术后总结，均应详细玫地记入病程记录或另附讣手术记录。　　8、凡炸移交病员均需由交班医喊师做出交班小结填入病孟程记录内，阶段小结由秆经治医师负责填入病程纸记录内。　　10、凡方决定转科或转院的病员晒，经治医师必须书写较擦为详细的转科或转院记檀录，上级医师审查签字峡，转院记录最后由科主涂任审查签字。　　11真、各种检查报告单应按染顺序粘贴，各种病情介直绍和诊断证明书亦应附逐于病历上。　　12、杂出院小结和死亡记录应扎在当日完

6、成。　　出院小结藏的内容包括病历摘要、虎各项检查要点，住院期庸间的治疗过程及病情转演变、效果及出院时情况垫、出院后注意事项和随培诊计划，由经治医师书绎写，主治医师审查签字坪。　　死亡记录除病历摘要豁，治疗经过外，应记载问抢救措施、死亡时间、逝死亡原因，由经治医师矾书写，上级医师审查签忆字。　　凡做病理解剖的死抄亡病员应有详细的病理蓉解剖记录及病理诊断，岩死亡病历讨论也应做详嘲细记录。　　13、中裳医、中西医结合病历应娜包括中医、中西医结合样诊断和治疗内容。　　病历芋书写相关制度病历书饱写制度病历书写制度胡　　1、病历记录应用钢三笔书写，力求通顺、完肖整、简练、准确，

7、字迹噪清楚、整洁，不得删改幂、倒填。　　医师应签全名仓。　　2、病历一律用环中文书写，无正式译名醚的病名，以及药名等可俱以例外。　　诊断、手术应写按照疾病和手术分类名战称填写。　　3、门诊病历蘑的书写要求要简帛明扼要。　　必须填写病员御姓名、性别、年龄、职头业、籍贯、工作单位或擞住所。　　主诉、现病史、蹋既往史，各种阳性体征澄和必要的阴性体征，诊佰断或印象及治疗、处理啃意见等均需记载于病历腾上，由医师签字。　　钳每次诊察，均应填写日到期，急诊病历加填具体耪时间。　　请求他科会蝇诊，应将请求会诊目的费及本科初步意见在病历戎上填写清楚。　　被邀厉请的会诊医师应在指示