住院病历书写制度

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1、住院病历书写制度　　篇一：病历书写基本规范及管理制度　　病历书写基本规范及管理制度　　一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。　　二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。　　三、门诊病历的书写要求：　　1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。　　2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

2、一般都应同初诊病员一样的格式书写。　　3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。　　5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。　　6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。　　7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。　　四、住院病历的书写要求：　　1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断

3、等。首次病程记　　录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。　　2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。　　3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。　　4、再次入院者应写再次入院记录。　　5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人

4、的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。　　6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。　　7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。　　8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。　　10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必

5、须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。　　11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。　　12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。　　13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内

6、容。　　篇二：病历书写与管理制度　　陕西医学高等专科学校附属医院　　病历书写与管理制度　　病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内容如下：　　一、病历书写制度　　（一）病历书写的一般要求：　　1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得

7、使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。　　2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。　　3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。　　4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。　　5、度量衡单位均用法