住院病历书写规范

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1、住院病历书写规范授课者杜萍嘉住院病历姓名：职业：性别：工作单位:年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：一般项目姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。主诉患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标点符号

2、在内。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。现病史围绕主诉进行描写。主要内容应包括：起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。现病史伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量

3、及效果。现病史一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆断。既往史预防接种及传染病史。药物及其过敏史。手术、外伤史及输血史。过去健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。个人史出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

4、生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。个人史月经、生育史。若是产科病历应描述：初潮年龄行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄）月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发育，预防接种史。家族史父母、兄弟、姐

5、妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查体温:℃;脉搏:次/分;呼吸:次/分血压:/mmHg(kPa)一般情况发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。皮肤、粘膜颜色（正常，潮红，苍白，发绀，黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、

6、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。头部及其器官头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血，水肿，苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及

7、调节与调节反射。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。头部及其器官鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺牙、义牙、残根，注明位置右—+—左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。颈部对称

8、，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。胸部肺：视诊:呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊:呼吸活动