住院病历书写规范及范例

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立住院病历书写规范及范例　　篇一：病历书写规范范文　　住院病历书写范本　　╳╳╳医院　　入院记录（表格式）　　姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx　　姓名xxx出生地xx市x县xx村人　　性别男现住址xx市xx县xx村人　　年龄65工作单位xx市xx县xx村　　婚姻已婚入院时间XX年9月1日16:00时0分　　民族汉族记录时间XX年9月1日18:00时0分　　职业农民病史叙述者患者本人与患

2、者的关系　　主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。　　现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院,随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为

3、人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，

4、睡眠欠佳，体重无明显减轻。　　既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。　　个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。　　婚姻史：23岁结婚，爱人体健。　　家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。　　体格检查　　T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg随着信息化和

5、全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。　　皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。　　淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。　　头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦

6、区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。　　颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。　　肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。　　心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。　　腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度

7、压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。　　肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。　　神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称

8、，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。　　辅助检查情况　　血常规：血红蛋白90g/L，白细胞×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。　　初步诊断　　1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感