住院病历书写基本规范

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1、住院病历书写基本规范赣南医学院第一附属医院质控科陶立刚一、卫生部《住院病历书写基本规范(2010年版)》自2010年3月1日起施行。二、卫生部《2011年版病案首页填写规定》自2012年1月起施行。文件依据第一、病历书写的基本要求一、真实客观准确及时规范完整凡是姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、时间或内容因伪造、拷贝导致原则性错误为单项否决。二、表述准确、用词恰当层次分明、重点突出字迹工整、签名清晰三、出现错字（句）、别字，应在其上划双横线，且清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。（一页不超

2、过3处，每处不超过5个字）四、书写文字规定：书写使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；疾病名称不能中、外文混写，如肺Ca；简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。五、书写墨水规定：书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录。六、上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原纪录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。七、签署知情同意书的规定：首先应当由患者本人签名；患

3、者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名；患者因病无法签字时，由其授权的人员签名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或者医院授权的负责人签名。八、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者患者关系人签署知情同意书。九、对重要关键的有关记录如：病案首页、出院记录（死亡记录及死亡病例讨论记录）、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术

4、记录、抢救记录、疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经本院认定合格的进修医师书写。由实习医师、试用期住院医师、未经本院认定的进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签名。十、所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是血、尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故未查，应在病程记录中说明情况。十一、医嘱中开出的各项化验及检查，病历中必须有结果，做到医嘱单、化验或检查报告单、费用清单“三单”相符。在化验报告单的右上角应注明化验项目名称，正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书写，标记时首字要上下对齐。十二、对各种法定

5、传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%。十三、对入院记录和病程记录纸的规定：入院记录纸下方应当标注页码；每张病程记录纸的上方应有病人的姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，下方应当标注页码。十四、度量衡数据、日期及时间一律使用阿拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。如：30cm30ml30kg2010年1月1日13时；通常书写时间写到时，但病危期间病程记录时间、抢救记录时间、死亡记录及死亡病例讨论时间、急会诊时间、开医嘱时间均应记录到分：如：2010年1月1

6、日13时20分；十五、对书写疾病名称、手术及操作名称的规定：书写疾病名称应符合ICD-10的规范要求；书写手术及操作名称名称应符合ICD-9-CM-3的规范要求。第二、住院病历书写内容及要求病案首页入院记录完整住院病历病程记录如：首次病程记录；病程记录等；住院病历书写内容其他需要列标题的病程记录（如：上级医师查房记录、抢救记录、术后记录、输血记录、有创诊疗操作记录等）；按照表格填写的记录（如：会诊记录、术前小结、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、分娩记录、疑难病例讨论记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录等）。住院

7、病历书写内容知情同意书手术、麻醉、输血、有创性诊疗操作、特殊检查/治疗、非社会医疗保险的诊疗项目、病危通知书等。住院病历书写内容辅助检查报告单化验、检查、病理等结果的记录。医嘱单护理记录体温单、病重（病危）患者护理记录、手术清点记录等。一、卫生部2011年版病案首页填写规定基本要求：1、凡栏目中有“□”的，除有一处外，应当填写相应的阿拉伯数字。2、在“空白处”，没有可填写内容的，则划“—”线。赣南医学院第一附属医院组织机构代码：491016022住院病案首页医疗付费方式：□1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保

8、险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会医疗保险(指生育、工伤、农民工保险)9.其他健康卡号：—第次住院病案号：姓名：＿＿＿性别□1.男2.女出生日期＿＿年＿月＿日年龄＿＿_（儿科患者写为：几岁几月，如：2岁2月）（年龄不足1周岁）年龄＿___（儿科患者写为：几月几天，如：2月2天）新生儿