病历书写制度和病历管理规定

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1、天堂中瞬写制度一、病历书写制度1、医师应严格按照〈病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并

2、应写明“初诊”字样。3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。4、住院病历书写的基本要求：4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史

3、、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。4・3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必耍的补充修改,住院医师另写住院记录（入院志）。3.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提岀诊疗措施。3.5病程记录（病程FI志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治I矢师负责

4、记载，主治I矢师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。3.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。3.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。3.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。4・12凡决定转诊、

5、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.14出院总结和死亡记录应在当H完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、岀院时情况、岀院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。4.15死亡记录除病历摘耍、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。4.16对于病历中

6、具有重耍证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。二、病历管理规定第一条为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和

7、住院病历。第三条病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。第四条门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。第五条病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需耍查阅