病历书写管理规定

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1、病历书写管理规定一、本规定适用于门诊病历、住院终末病历和环节病历，以医院病案管理委员会专家组及医务科的检查为基准（注：门诊病历主要以门诊部和医务科的检查为基准）。二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写、质量基本要求（一

2、）门诊病历1、按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010年版）内容及要求及时书写完成，交病人保管；留观病人应书写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后由留观室保管。2、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医

3、师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（二）病历打印病历及时打印：病历须及时进行书写、打印，要求：1、病历打印实行单页打印，不得两面打印；2、入院记录（包括入院记

4、录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录）书写完毕要及时打印、签字；3、病程记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录，医嘱等要书写完毕或满页及时打印、签字；4、急、危、重症患者要

5、及时打印、签字；5、要求会诊的患者病历要及时打印、签字；6、疑有纠纷可能的患者病历要及时打印、签字。（三）各项病历记录及病历文件记录完成时限、报告单发放时限1、入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内死亡病历应当于患者死亡后24小时内完成；2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；3、日常病程记录，对于病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，

6、至少3天记录一次病程记录。病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。手术前1天记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录一次（即病危者，随时记，至少每日1次，具体到分钟；I级护理者，至少每天记一次；II级护理者，至少3天记一次；III级护理者，至少5天记一次）。会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录；新病人入院后3天内每天记；4、中医内容书写：（1）中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。（2）中医治疗应当遵循辨证论治的原则。（3）入院记录四诊资料完整，中医望、闻、切、诊

7、应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，（4）首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性；（5）诊断依据包括中医辨病辨证依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断，诊疗计划：提出具体的中西医治疗措施及中医调护，主治医师首次查房记录、科主任或具有副主任医师查房的记录应体现理法方药分析。（6）辩证使用中成药（含中药注射剂）。5、上级医师包括主治医师、副主任医师、主任医师。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定，一般病危者每天、病重者至少3天内、病情稳定

8、者5天内必须有中级职称以上医师查房记录；6、交（接）班记录，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；7、转科记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成；8、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记；9、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；10、会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完