病历书写时限的规定.doc

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1、住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医

2、师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。七、阶段小结连续住院时间

3、超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。十一、手术清点记录手术结束后即时完成。十二、出院记录出院后24小时内完成。十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、

4、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。