中医住院病历书写时限规定

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1、院领导：为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际情况，医疗管理处制定了《陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定》，准备于2011年7月1日起执行，并将此规定纳入科室病历质量考核体系。妥否，请批示医疗管理处2011年6月9日陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际制定本规定。第一条入院记录入院记录含

2、：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第二条病程记录病程记录含：（一）首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。6（二）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）二线医师首次查房记录：应当于患者入

3、院48小时内完成。三线医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。科主任大查房记录应当于患者入院120小时内完成。（四）疑难病例讨论记录：入院7天仍不能明确诊断者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；入院14天仍不能明确诊断者，应由科主任提出申请，由医务科组织相关科室进行科间讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；患者住院天数大于20天者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成。（五）交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师

4、于接班后24小时内完成。（六）转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（七）阶段小结：每30天由经治医师对病情及诊疗情况经行总结。（八）抢救记录：随时记录；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。6（九）有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写。（十）会诊记录（含会诊意见）：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1

5、0分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。（十一）术前小结：在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结进行记录。（十二）术前讨论记录：因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。在患者手术前，由经治医师对讨论内容总结并记录。（十三）麻醉术前访视记录：在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估并记录。（十四）麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。（十五）手术记录：手术者在术后24小时内完

6、成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（十六）手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。6（十七）手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。（十八）术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成。（十九）麻醉术后访视记录：麻醉实施后，由麻醉医师对术

7、后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（二十）出院记录：应当在“通知患者出院”医嘱下达后24小时内完成。（二十一）死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成。（二十二）死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内完成。（二十三）病重（病危）患者护理记录：护士及时完成，记录时间应当具体到分钟。第三条　手术同意书签名：经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者（或其代理人）签署意见并签名、经治医师和术者签名。手术前完成。第四条麻醉同意书签名：麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者（或其代理人）签署意见并签名、麻醉医师签名。麻醉前完成。第五条输血治

8、疗知情同意书签名：经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者（或其代理人）签署意见并签名、经治医师签名。输血治疗前完成。6第六条　特殊检查、特殊治疗同意书签名：经治医师向患者告知特殊检查、特殊