电子病历书写时限质量

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1、电子病历书写时限质量病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时L否的根木依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.首次病程记录应当在患者入

2、院8小时内完成。3.主治供师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6.病危患者病程记录每天至少1次。7.病重患者病程记录每2天至少1次。&抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9.接班记录应当接班后24小时内完成。10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.手术记录应当在术后24小时内完成。12.术后首次病程记录术后即时完成。13.阶段小结山经治供师每月对病情及诊疗情况总结

3、1次。14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。15.死亡记录应当在患者死亡后24小吋内完成。16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。二、时限质量在线控制指标体系时限质戢在线控制指标体系包括住院志.苻次病程、H常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。详见表1时限质量在线控制指标体系。三、时限质量在线控制系统的设计（一）系统结构控制系统在线采集数据来源于电了病历系统的庆嘱和病程中的住院志、首次病程、H常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存

4、的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据口动生成监控统计表，将未出现偏差和己出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。详见图2时限质量在线控制工作流程。表1时限质量在线控制指标体系内容类别项目名称标准时限住院志*住院志上级医生审签水最后诊断*杲后诊断上级医生审签病人入科24小时内病人入科48小时内病人入科72小时内病人入科96小时内首次病程病人入科8小时内病人入

5、科48小时内水上级医师日常查房记录*病重病人上级医师查房记录口皆注狛*病危病人上级医师查房记录口吊滴柱删记录转入逐SDfiiES阶段水抢救记录上级医生审签病人住院毎T2小时内病人住院毎120小时内病人住院毎120小时內医嘱下达毎48小时內医嘱下达毎T2小时内医喔下达毎24小时内医嘱下达毎24小时内医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内医嘱下达24小时内接班后24小时内入科后毎720小时内抢救结束后6小时內抢救结束后24小时内手*ias术葩日宓手术病程术后次日记录术題3日趣水术后上级医师查房记录毎次术后2

6、4小时内毎次术后24小时内毎次术后48小时内毎次术后吃小时内毎次术后72小时内死亡宓死亡后24小时内水死亡记录上级医生审签死亡后24小时内离院记录水死亡讨论记录死亡后168小时內出院记录出院后24小时内*记录上级医生审签出院后24小时内注：带*项H只作预警只用，质量考评时不列入扣分。(-)评分数学模型kT=100(l-——)n其中：100为分值n为病程记录时限监控应记次数，如＞20则取20k为病程记录时限监控超时次数，如＞20则取20例：某病人一次住院，按规定记录次数应为25次，其中冇2项记录超过标准

7、，依评分数学模型计算,该病历时限质量应扣除10分，时限分数为90分。注：“”“---”不属监控系统的固冇功能，是指人为利用系统数据进行调节。图2时限质量在线控制工作流程。(三)系统功能1.监控功能。控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。2.预警功能。控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒,根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，

8、系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统口动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师捉供实时性辅助捉示。1.反馈功能。控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少,超时完成的数量是多少，超吋未完成的数量是多少，超吋的项H是哪些等，按保师个人、科室和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。2.评分功能。控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型口动评分，评分采取