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1、·1022·中华医学杂志2001年8月25日第81卷第16期 NatlMedJChina,August25,2001,Vol81,No.16·继续教育园地(危重病医学系列)·机械通气撤离的时机与方法王辰 詹庆元 一、撤离机械通气时机的掌握同的患者可以具有同样呼吸肌肌力以克服呼吸负荷,但在相机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供同负荷时所能耐受的时间是不一样的,即呼吸肌耐力是不相时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能同的。在负荷相同时,能经受住较长时间者可能意味着撤机力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能成功。另一方面,对某一患者而言,其呼吸肌耐力是一定的
2、,在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机所能耐受的呼吸负荷也是一定的。明确呼吸肌耐力与呼吸的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败。目前临床医负荷之间的关系,对于判断撤机时机和阐明呼吸衰竭的机理生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机,即撤机时机的以及指导呼吸支持水平的调节具有重要意义。把握。有报道撤机后再插管率为3%～19%,而究竟有多少21气体交换能力的判定:(1)撤机前PaO2≥60mmHg上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定,(FiO2<40%),PaO2/FiO2(氧合指数)>200。(2)撤机前但有统计表明,50%意外拔管(unplannedextubati
3、on)的患者不PaCO2达基本正常范围(30～50mmHg)或在慢性阻塞性肺疾需再插管,因此可以推测这类患者不在少数。病(COPD)患者中达缓解期水平。撤机中CO2分压上长幅度利用T型管或呼吸机的自主呼吸回路(CPAP方式),可<8mmHg。(3)pH值在正常范围,撤机中无显著降低。(4)以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽有一些QS/QT<15%～25%。(5)VD/VT<0155～016。(6)反映组织指标受到推荐,但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠氧合状况的指标如PVOÛ2(SVOÛ2)、血乳酸水平、DO2和VOÛ2、胃地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机粘膜内
4、pH值(pHi)等对判断是否具备有效的组织气体交换时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医能力和预测撤机转归有一定价值。生的经验判断。以下几类指标对估计患者的自主呼吸能力二、撤机的技术方法有一定帮助。在综合各方面的临床和检查情况,判断患者已具备撤机1.呼吸泵功能判定:下述指标提示呼吸泵功能可基本潜力时,即应开始撤机过程:刺激、动员患者的自主通气功满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:(1)最大吸气负压(MIP)能,渐加呼吸负荷于患者呼吸肌,完成由机械通气支持呼吸>20～30cmH2O。(2)肺活量(VC)>10～15ml/kg,第一秒到依靠自主呼吸的转化。根据医生使用机械通气的经验,患时间
5、肺活量(FVC110)>10ml/kg(理想体重)。(3)潮气量者的基础情况和所使用的呼吸机类型,目前广泛应用的撤机(VT)>3～5ml/kg(理想体重)。(4)静息分钟通气量(MV)<方式有以下几种。10L/min,最大分钟通气量(MVV)>2×MV。(5)呼吸频率1.T型管间断脱机:使用T型管撤机是一种使患者交替(RR)<25～35次/min。(6)呼吸形式是撤机前、中、后均需依靠机械通气支持呼吸和完全依靠自主呼吸的撤机手段。密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间,直至患者能够意义;出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲适应长期自主
6、呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。劳,需延缓撤机;浅快呼吸指数(RR/VT)是较受提倡的指标,采用T型管撤机存在以下问题:撤机中无过渡地直接给RR/Vt<80提示易于撤机;若为80～105,需谨慎撤机;大于患者完全脱开呼吸机,易于诱发呼吸肌疲劳并能使患者精神105则提示难于撤机。(7)011秒末闭合气道压(P011)<4～紧张;对左心功能不全的病例可能因胸腔压骤然下降,使回6cmH2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功心血量明显增加而使心衰加重;因不能使用呼气末正压而难能障碍,需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。于防止部分未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须时刻有(8)呼吸
7、功(WOB)<0175J/L时脱机多能成功。人在场密切监护,即T型管撤机虽然对器械的要求低,但耗除上述指标外,最大跨膈压(PDImax),膈肌肌电图时费力。(EMG),肺—胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作2.间歇强制通气(IMV)方式撤机:IMV方式(或同步间出判断。歇强制通气,SIMV)已成为目前常采用的技术手段。撤机时,在上述呼吸力学指标中,反映呼吸肌肌力的指标对预测随着患者自主呼吸功
