急诊“危险性”上消化道出血诊治ppt课件.ppt

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1、“危险性”消化道出血的急诊临床诊治与临床思维北京协和医院郭树彬概述定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道胰管等病因分类1静脉曲张性出血2非静脉曲张性出血常见病因（前三位）1胃溃疡2食管静脉曲张3十二指肠溃疡各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为危险性消化道出血！美国住院30万/年死亡率5-10%80-85%UGIB是自限性的可自行停止15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡消化道出血是常见致命性急症消化道出血病因上消化道上或下消化道下消化道十二指肠溃疡肿瘤痔胃溃疡动脉

2、-肠瘘肛瘘吻合口溃疡血管异常憩室炎食管炎血管发育不良缺血性肠病胃炎动静脉畸形炎症性肠病贲门撕裂症血液疾病Meckel's憩室食管静脉曲张弹力组织疾病溃疡性结肠炎胆道出血假性黄色瘤肠套叠血管炎综合征“危险性”上消化道出血血管性出血（包括其他原因所致的血管性出血）临床发病急、出血量大、致死率高是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。合并严重基础疾病急性上消化道出血；合并出凝血机制异常的上消化道出血……“危险性”消化道出血为什么危险？快速循环衰竭继发脏器损害重反应时间不足治疗反应差临床鉴别病史明确如肝硬化食道静脉曲张、胃肠粘膜血管扩张症、基础疾病。诱因进食粗糙或刺激

3、性食物缺少明显的“前驱症状”胃部疼痛不适、反酸、嗳气，胀满不适等。临床表现会有以下特点：典型的呕新鲜血、新鲜血便或暗红色血便，量较多并同时伴有周围循环功能衰竭表现。体征肝硬化失代偿的相应体征，肝掌、蜘蛛痣、脾大、黄疸及腹水等。一部分病人没有任何体征，而表现为循环衰竭的相应体征。有鉴别意义的辅助检查急诊内镜血管造影。对出血后很快表现为循环衰竭的消化道出血的病人首先要考虑到血管性出血。病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和

4、氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估紧急评估（1）对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立

5、即开始心肺复苏气道AB呼吸呼吸频率、质量、氧饱和度循环意识判断血压、脉搏、毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护C紧急评估（2）意识判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断Glassgow评分<8分，表示病人昏迷（见表1），应当对呼吸道采取保护措施。表1.意识状态评分表（Glassgow评分）气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力，呼吸评估（B）：呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征）氧合不良（血氧饱和度下降）等及时实施气管插管，机械通气支持。血流动力学状态（C）：脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量（见表2）血流

6、动力学状态不稳定——液体复苏心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg，四肢末梢冷发作性晕厥或其他休克的表现持续的呕血或便血紧急评估（3）急性消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估对紧急评估高度怀疑“危险性”消化道出血的病人常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen,O）、监护（Monitoring,M）和建立静脉通路（Intravanous,I）同时进行限制性复苏。液体复苏两条甚至以上的静脉通路中心静脉穿刺置管，并积极配血绝对卧床意识障碍的患者要将头偏向一

7、侧，避免呕血误吸肝硬化，食道胃底静脉曲张出血立即给与三腔双囊管压破即刻止血早期应用能改善患者的预后、降低死亡率紧急处置一、限制性液体复苏容量复苏同型血及血浆之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。复苏的目标血压收缩压接近90mmHg，较基础收缩压下降不超过30mmHg。紧急处置（1）一、限制性液体复苏输血相关问题第一时间内备血及输血要求各类医院都应有紧急输血预案、特殊情况输血预案输血指征应放宽失血可能持续存在即使临床化验血色素高于7g/L或在正常范围，也应积极备血和输血紧急处置（2）二、药物治疗①血管活性药物的使用：在积极补液的前提下患者的血压仍然不能

8、提升到正常水平选用血管活性药物（如多巴胺）紧急处置（