郭文峰--急诊“危险性”上消化道出血诊治ppt课件.ppt

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1、“危险性”消化道出血的急诊临床诊治概述定义急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血包括食管、胃、十二指肠、胆道胰管等病因分类1静脉曲张性出血2非静脉曲张性出血常见病因（前三位）1胃溃疡2食管静脉曲张3十二指肠溃疡各种因素导致急性胃肠粘膜完整性破坏引起出血均属于消化道出血，对于危及器官功能的出血为危险性消化道出血！其中NVUGIB是常见的内科急症之一年发病：50—150/10万15-20%持续出血或反复出血引起并发症甚至死亡消化道出血是常见致命性急症消化道出血病因消化系统疾病全身疾病胃肠道血管性疾病食管：炎症、溃疡、肿瘤、损伤过敏

2、性紫癫、遗传性出血性毛细血胃-十二指肠：炎症、溃疡、肿瘤管扩张、动脉粥样硬化等。胃黏膜病变、异常血管、钩虫等。血液病门动脉高压血友病、血小板减少、白血病、DIC食管-胃底静脉曲张破裂等。门脉高压性胃病结缔组织病（血管炎）邻近病变SLE、结节性多动脉炎等纵膈：肿瘤、脓肿急性感染胰腺-胆道：结石、炎症、肿瘤出血热、钩体病动脉瘤“危险性”上消化道出血特点：临床发病急、出血量大、致死率高是急诊医生需要重点关注的上消化道出血。合并严重基础疾病急性上消化道出血；合并出凝血机制异常的上消化道出血……2021/8/4“危险性”消化道出血为什么危险？

3、快速循环衰竭继发脏器损害重反应时间不足治疗反应差2021/8/4病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动

4、消失心肺复苏紧急评估病情稳定不稳定急性消化道出血急诊诊治流程2021/8/4急性消化道出血急诊诊治流程急性消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2021/8/4紧急评估（1）对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏气道AB呼吸呼吸频率、质量、氧饱和度循环意识判断血压、脉搏、毛细血管再充盈时间气道是否缺乏保护C2021/8/4紧急评估（2）意识判断对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断Glassgow评分<8分，表示病人昏

5、迷（见表1），应当对呼吸道采取保护措施。眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动表1.意识状态评分表（Glassgow评分）2021/8/4气道评估（A）：气道是否通畅，是否丧失了对气道的保护的能力，呼吸评估（B）：呼吸频率、呼吸节律、呼吸窘迫的表现（如三凹征）氧合不良（血氧饱和度下降）等及时实施气管插管，机械通气支持。血流动力学状态（C）：脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失

6、血量（见表2）血流动力学状态不稳定——液体复苏心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg，四肢末梢冷发作性晕厥或其他休克的表现持续的呕血或便血紧急评估（3）2021/8/4急性消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（疑似）紧急评估紧急处置二次评估介入或外科手术治疗病情稳定，门诊或住院治疗药物+内镜联合治疗治疗后再评估2021/8/4对紧急评估高度怀疑“危险性”消化道出血的病人常规采取“OMI”，即：吸氧（Oxygen,O）、监护（Monitoring,M）和建立静脉通路（Intravanous,I）同时进行限制性复苏。液体复苏两条甚至

7、以上的静脉通路中心静脉穿刺置管，并积极配血绝对卧床意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸肝硬化，食道胃底静脉曲张出血立即给与三腔双囊管压破即刻止血早期应用能改善患者的预后、降低死亡率紧急处置2021/8/4非静脉曲张破裂出血治疗：1、降低胃酸H2受体阻滞剂PPIs生长抑素2、内镜下治疗黏膜下注射止血钳热治疗（氢离子凝固微波激光治疗）3、介入治疗造影+检查4、手术治疗2021/8/4静脉曲张破裂出血1、降低门静脉压力药物：血管加压素，生长抑素非药物：手术、介入（血管检查）2、破裂口治疗三腔两囊管内镜下治疗（硬化剂注射、套扎）手术治

8、疗2021/8/4一、限制性液体复苏容量复苏同型血及血浆之前可以暂时应用生理盐水、平衡液、人工胶体等。复苏的目标血压收缩压接近90mmHg，较基础收缩压下降不超过30mmHg。紧急处置（1）2021/8/4一、限制性液体复苏输血相关问