急性上消化道出血急诊诊治专家共识ppt课件.ppt

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1、急性上消化道出血急诊诊治消化科1概述定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。2概述根据出血的病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。3胃窦溃疡并活动性出血4TypeIIa.Visiblevessel胃溃疡并血痂附着56急性胃粘膜病变7临床表现典型的临床表现：呕血、黑便或血便。常伴失血性周围循环衰竭。8临床表现呕血—上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色主要取决于是否

2、经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。9临床表现黑便或便血有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。10临床表现失血性周围循环衰竭出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数

3、患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。11临床表现贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升高达（10～20）×10９／Ｌ，止血后2～3天可恢复正常。肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。12临床表现发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温

4、调节中枢的功能障碍。13临床表现氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。14急诊诊治流程上消化道出血的急诊诊治过程分为三个阶段：分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。15急诊诊治流程紧急治疗期：患者入院6～48小时。治疗目标：是控制急性出血、维持患者生命体征平

5、稳并针对患者病情做出初步诊断及评估。治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）。16急诊诊治流程病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗。17急诊诊治流程加强治疗期：入院后3～7天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法18初步诊断急性上消化道出血的初步诊

6、断可基本成立:患者出现呕血、黑便症状。头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，19初步诊断需要注意的是:除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血。服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。20紧急处理严密监测出血征象①记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量。②定期复查血细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。21紧急处理③观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意

7、识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定。老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。22紧急处理备血、建立静脉通道危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。23紧急处理快速补液、输血纠正休克①通常主张先输液。存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g／L，红细胞压积低于25％；心率增快，超过120次／min。24紧急处理②病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓

8、缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每600mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。25紧急处理③对高龄、伴心肺肾疾病患者:应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。26紧急处理④血容量充足的指征：收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次／min；尿量﹥4