2010-急性上消化道出血急诊诊治专家共识

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1、中国急救医学２０１０年４月第３０卷第４期ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，Ａｐｒ畅２０１０，Ｖｏｌ畅３０，Ｎｏ畅４·２８９·指南共识急性上消化道出血急诊诊治专家共识中国医师协会急诊医师分会ｄｏｉ：１０畅３９６９／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００２－１９４９畅２０１０畅０４畅００１1定义２．３．２少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起2．4其他临床表现的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和２．４．１贫血和血常规变化急性大量出血后均有静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消

2、化道出失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出［１］占前三位。血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×９2临床表现１０／Ｌ，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。性周围循环衰竭。２．４．２发热上消化道大量出血后，多数患者在2．1呕血———上消化道出血的特征性症状２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原２．１．１呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分作用。出血

3、量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停障碍。留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。２．４．３氮质血症上消化道大量出血后，由于大量２．１．２有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，量出血表现为呕血。称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮2．2黑便或便血开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正２．２．１上、下消化道出血均可表现为黑便。常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而２．２．２黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长

4、或原有肾脏影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内病变基础而发生肾功能衰竭。硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠3急性上消化道出血急诊诊治流程（见图1）［2～9］蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消4流程图详解本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治过程化道出血。分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加２．２．３有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下强治疗期。出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者上出血量小、出血速度慢，可不出

5、现呕血仅见黑便。病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为2．3失血性周围循环衰竭主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。２．３．１出血量大、出血速度快时，可出现不同程度病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查及意识改变。以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜执笔专家：于学忠、王仲、李小刚、何建、陆一鸣、周荣斌、曾红科检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和（以上专家排名不分先后，以姓氏笔划顺序排列）治疗。·２９０·中国急救医学２０１０年４月第３０卷第４期ＣｈｉｎＪＣｒｉｔＣａｒ

6、ｅＭｅｄ，Ａｐｒ畅２０１０，Ｖｏｌ畅３０，Ｎｏ畅４ＰＰＩ：质子泵抑制剂；ＥＶＬ：内镜套扎；ＥＩＳ：内镜硬化术图１急性上消化道出血急诊诊治流程加强治疗期：入院后３～７天，治疗目标是病因黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据4．2紧急处理不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药４．２．１严密监测出血征象①记录呕血、黑便和便物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。血的频度、颜色、性质、次数和总量。②定期复查血4．1初步诊断患者出现呕血、黑便症状及头晕、细胞比容、血红蛋白、红细胞计数、血尿素氮等。面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征③观察

7、意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发和度和呼吸监护。票翠重酉甲漂得避鼋圭半矩遥碴善潭粕蹲搏毋可普曼辄