心脏病人接受非心脏手术围术期评估课件

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1、心脏病人接受非心脏手术围术期评估与处理---TargetonCAD基于询证医学的病例讨论面临的问题-老龄化2007美国卫生部健康统计中国卫生统计年鉴2009年面临的问题-心脏病人&外科手术越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人)越来越多的心脏病人面临的问题-心脏病人非心脏外科手术HassanSA.AmJMed2001;110:260-6ClarkMA.ManCare2005;14(4):46-51FleisherLA.JACC2007;50:e159-24144百万非心脏手

2、术/年30%冠心病风险>760,000PCI/年5%在12个月内将接受非心脏手术THE2002REPORTOFTHENATIONALCONFIDENTIALENQUIRYINTOPERIOPERATIVEDEATHS—UK/英国术中死亡常见合并疾病（n=1911）几率（%）缺血性心脏病37高血压31慢性心力衰竭20心房纤颤18COPD15脑血管意外或者TIA13糖尿病12外周血管疾病12活感染动性10面临的问题-围术期心梗（PMI）对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几

3、率：1-3%，有的报道高达38%；该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度大多数围术期心肌梗死病人可能无症状心脏手术一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正;病人及家属有一定心理准备面临的问题-心脏手术VS非心脏手术非心脏手术不纠正病人的心脏病变，手术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变;病人及家属期望值高。为什么麻醉科？Perioperativemedicine/围术期医学---describestheconsultation,care,orco-managementofap

4、atientundergoingsurgerythatisprovidedbyananesthesiologist,aninternalmedicinegeneralistorhospitalist.ConfidentialEnquiryintoPerioperativeDeaths(CEPOD)/围术期死亡机密调查---1987政府授权机密调查数据当事人不会因此受到传票485,850例手术，在术后30天内出现4034例死亡。为什么这个题目？死亡原因所占几率（%）支气管肺炎13.5充血性心力衰竭

5、10.8心肌梗死8.4肺栓塞7.8呼吸衰竭6.5病例讨论-初次遭遇-1M/53；2009-10-8急诊入院入院诊断：左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DMHTN问题1：如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？病例讨论-初次遭遇-2病史：2007年于阜外医院行CAG:LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。建议手术处理，病人拒绝。HTN15年，DM10年、高脂血症、肥胖MET≥4问题2：如

6、果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：病例讨论-初次遭遇-310-9-AM10:48ECG入院后第二天上午AMI（入院时间<24h）时间心肌酶测定值正常值(ug/L)出现症状后3hCKMBcTnI910.34出现症状后7hCKMBcTnI7.512.640.6-6.30-0.04出现症状后16hCKMBcTnI2.56.58问题3：接到骨科大夫电话要求会诊，联系手术。---------怎么办？多科会诊明确诊断：急性冠脉综

7、合征（ACS）病例讨论-初次遭遇-4问题4：“做”直接骨科手术or“不做”？先冠脉血运重建（CABGorPCI）考虑手术的问题：急诊手术？有多急？急诊手术分级；暂时先下肢牵引；上肢右肱骨石膏外固定；病人转至ICU优先处理心脏问题病例讨论-再次遭遇-1两周后，再次接到骨科电话该病人拟手术、要求多科会诊问题5：骨科医生强调，如果该病人不尽快手术有可能因骨折致残！！！麻醉医生该怎么办（评估建议）？必须考虑的问题：PMIPE大手术麻醉病人术前状态ACS后2周；T36.2；BP110/80;HR72;无心

8、前区不适主诉；术前一周停用玻利维、阿司匹林；术前24h停低分子肝素，术后24-48h视外科出血情况及时恢复抗凝、抗血栓治疗。病例讨论-再次遭遇-2接受挑战!!!病例讨论-再次遭遇-3问题6：围术期处理的最核心问题？氧供氧需MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1；维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降血压升或降,不应超过术前的20％平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHg（Question？）病例讨论-再次遭遇-4心肌氧供需平衡的血流动力学要求病例讨论