非心脏手术患者围术期心血管危险评估课件

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1、非心脏手术患者围术期心血管危险评估2007年ACC/AHA指南ACC/AHA2007GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationandCareforNoncardiacSurgerytheAmericanCollegeofCardiology,ACCtheAmericanHeartAssociation,AHA美国每年非心脏手术约3300万。其中约4％，即125万发生并发症！！且与心血管相关的并发症最常见！为此，ACC/AHA中负责修订《2002年非心脏手术围术期心血管评估指南》委

2、员会2007年发布了指南修订版意义：对心血管科和麻醉科医生有很好的指导作用！非心脏手术患者围术期心血管危险评估2007年ACC/AHA指南临床评估非心脏手术术前评估步骤非心脏手术术前针对特定疾病的评估冠心病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病心律失常和传导障碍非心脏手术术前评估辅助检查非心脏手术的围术期治疗临床评估－六个独立的危险因素1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波2.充血性心衰：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布临床评估－六个独立的危

3、险因素3.脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史4高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术5术前使用胰岛素治疗的糖尿病6肾功能不全：术前肌酐大于2mg/dl临床评估：危险因素－ACC新指南新指南提出：当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病时，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外。Table1.ActiveCardiacConditionsforWhichthePatientShouldUndergoEvaluationandTreatmentBeforeNoncardiacSurgery(ClassI,LevelofEv

4、idence:B)ConditionExamples不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭（NYNA心功能4级）；急性心力衰竭严重心律失常严重的瓣膜疾病不稳定型或严重的心绞痛(CCA心绞痛分级ⅢorⅣ级)急性心梗(一周以内)或近期心梗(发生心梗一周到一个月)同时伴有心肌缺血的危险因素高位房室传导阻滞Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB有症状的室性心律失常室上性心律失常(包括房颤),伴无法控制的室性心率(静息状态下室性心率大于100bpm)有症状的心动过缓新出现的室性心动过速严重的主动脉瓣狭窄(平均压力梯度大于40mmHg,主动脉瓣口面积小于1.0

5、cm2或有明显的临床症状)严重二尖瓣狭窄(进行性加重的劳累性呼吸困难,劳累性晕厥,或心衰临床评估：危险因素－ACC新指南将有MI病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素近期心梗定义为评估前7d－1月内有MI证据Althoughtherearenoadequateclinicaltrialsonwhichtobasefirmrecommendations,itappearsreasonabletowait4to6weeksafterMItoperformelectivesurgery.???非心脏手术术前评估步骤第一步确定非心脏手术的紧急性。

6、如是紧急手术，立即手术（ⅠC），医生进行围术期监护及相关治疗。于术后进行危险分层并处理危险因素。如为非紧急手术则进入下一步。第二步判定患者有无活动性心脏病。如无，进入第三步。如有不稳定性心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应考虑推迟或取消手术，直到心脏病得到确诊和合适的治疗（ⅠB）。非心脏手术术前评估步骤第三步患者进行的是低风险手术吗？如是低风险手术，即使高危的患者，致残率和致死率相加不到1％。有研究报道，大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率，表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略。第四步患者功能状态是否良好

7、且无症状？功能状态可用代谢当量来判断。如患者MET≥4,且无症状，可按计划手术（ⅠB）。非心脏手术术前评估步骤第五步如患者功能状态差，有症状或功能状态不清楚，可根据是否存在临床危险因素决定是否需要进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（ⅠB）。如存在1－2个危险因素，用β受体阻断剂来控制心率后按计划手术是合理的。如有3个以上临床危险因素时，手术的心脏危险性取决于手术的类型。手术危险性分层－手术的心脏风险因素术前准备的情况患者的特异性因素(患者存在导致心脏风险增加的疾病)手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等)

8、手术危险性分层－手术的心脏风险因素尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系.大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明