非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理

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1、心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件。一般病人心脏事件的发生率0.7%以下，而老年人和（或）冠心病病人其发生率却高达7%。术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少非心脏手术的心脏事件。让病人高度获益。围手术期心血管危险因素评估1、Goldman心脏危险指数评估Goldman等在20世纪70年代进行性回顾性研究，采用心脏危险性多因素指数方法分析，归结得到一个总的危险评估指数，见表一。Goldman计分共分四级：1级：0~5分，死亡率为0.2％；2级：6~12分，死亡率为2％；

2、3级：13~25分，死亡率为3﹪；4级：26分，死亡率为＞56％；3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术，如表二所示。。虽经过近30年的发展，手术本身的风险度级各种危险因素的影响大小已有一定的改变，但Goldman心脏危险指数评估根据分数的高低将患者分成不同的危险组别，此方法仍有一定的评估价值，心血管病患者行非心脏手术时的危险因素越多，危险积分越高，手术并发症和心脏原因病死率也愈高表一心脏危险指数（Goldman，1997）危险因素积分1.病史年龄＞70岁过去6个月内发生过心肌梗死5102.体检第三心音奔马律或颈静

3、脉怒张严重的主动脉狭窄1133.心电图术前查有窦性以外的心律失常和房性早搏术前一分钟内有5个以上的室性早搏774.一般情况PO2﹤60mmHg或Pco2＞50mmHg；k+＜3.0mmol/l或HCO2-＜20mmol/l；BUN＞17.85mmol/l或Cr＞265.2mmol/l;SGOT不正常，慢性肝病35.手术腹腔、胸腔主动脉手术急症手术346.总积分53表二心脏危险指数与手术并发症和心脏原因病死率分数分级较大并发症的发生率（％）心脏原因的病死率（％）0~5Ⅰ0·70·26~12Ⅱ5213~25Ⅲ113＞26Ⅳ22＞56

4、1·2·1围手术期心血管危险因素分级1.高危（围手术期心脏事件发生率10％~15％，其中心源性死亡＞5％）1)不稳定性冠状动脉综合症：急性（7天）或近期（一个月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2)失代偿心力衰竭及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常1·2·1围手术期心血管危险因素分级2.中危（围手术期心脏事件发生率3％~10％，其中心源性死亡＜5％）1）轻度心绞痛（加拿大分值1~2）2）心肌梗死病史或Q波异常3）代偿性心力衰竭或有心衰病史4）糖尿病（胰岛素依赖型）5）肾功

5、能不全1·2·1围手术期心血管危险因素分级3·低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心源性死亡＜1％）1）高龄2）ECG示左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常3）非窦性心律（房颤）4）心脏功能差（不能上楼）5）脑血管意外史6）不能控制的高血压1·2·2体能状态评估根据Duke活动指数和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET为单位）。心脏病患者施行非心脏手术＜4MET则患者耐受力差，手术危险性大；＞4METs临床危险性较小.不同活动程度的体能状态估计1MET能在室内活动，生活自理，以每小时2~3英里（一

6、英里=1·61km）速度走1~2条街区4MET能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3·2~4·8km4METs能上一楼或走上小山坡，以每小时4英里速度平地行走或每小时走6·4公里，能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等），能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保龄球、双打网球及打棒球）10MET参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足球或滑雪等）手术范围大小的危险分级(手术范围大小的危险性)高危：急症大手术、心脏瓣膜手术、大血管手术、长时间手术（＞3h）、大量失液和失血中危：颈动脉内剥脱术、头颈部手术、胸腔手术、腹腔手术、

7、大关节置换手术低危：内腔镜手术、白内障手术、乳房手术、电休克手术、体表手术、前列腺活检综上所述，具有高危因素、全身耐受能力较差的急症大手术属高危病人、死亡率较高.2·基础心血管疾病的危险评估和术前管理2·1缺血性心脏病缺血性心脏病是围手术期并发症和死亡率的一个重要决定因素。某些研究报道，当病人在心肌梗死发生后的3个月内做手术，则再梗死或心源性死亡的危险约为30％；单纯选择性手术一般应推迟至心肌梗死6个月以后进行，此时心血管危险将恢复至稳定和长期基础状态。合理的方法应对病人做心肌梗死预后评估。除了梗死的时间以外，再梗死的危险性取决

8、于多种因素。一般来说，左心室功能状态和术前心绞痛严重性较术前伴有新发生的Q波心肌梗死的影响更大。因此，心肌梗死后运动耐量和左心室功能佳，梗死后4~6周内能重新恢复正常活动患者，其手术的绝对危险性较小，延迟满6个月在手术危险性可能更小。在估计心绞痛病人时，应明确其