心脏病人非心脏手术围术期评估与处理

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1、非心脏手术围术期心血管危险评估非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评估和处理心脏评估后的三种结局取消择期非心脏手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危和中危的病人急诊ACC/AHA2007年修订版非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南多个协会联合制定AHA,ASA，ASE，ASVS基于询证医学，对02年版修订必要性>65岁人口增加（在20年内增加30%）手术患者的主体构成心

2、血管疾病的主体构成术前评估的一般情况谁的意见重要？心内科医生专科意见麻醉科医生通晓手术麻醉应激的本质评估内容：心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？与手术麻醉相关的风险如何？病史采集以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等用药情况：尤其抗凝药物的使用评估心功能：依据日常活动---爬楼梯试验>3flightsNYHAClassII2flightsNYHAClassIII1flightNYHAClassIVWalkingupflightshasgoodrelationswithcardi

3、opulmonaryfunctionalcapacity体检心肺听诊，放射学检查慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合并颈静脉怒张）瓣膜疾病狭窄：高风险（尤其是AVS)关闭不全：低风险（主要是防治细菌性心内膜炎）合并症肺疾病：阻塞性或限制性----风险糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素围术期心脏事件发生率肾功能：肌酐的意义肌酐水平是独立危险因素>176umol/L---心脏事件发生率手术对心脏的影响麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动

4、过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡1.手术

5、是否紧急？2.有无活动性心脏病？立即送手术室3.手术是否低风险？推迟或取消手术至心脏病确诊和治疗否无有是5.是否有临床危险因素4.功能状态良好且无症状？可以手术可以手术1-2个临床危险因素可以手术≥3个临床危险因素β-阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型否否是是否5步评估法一.临床评估当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需要推迟或取消手术，急诊手术除外急性冠脉综合征近期心肌梗死失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病降低心脏并发症的策略围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明

6、确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡只要是高危人群都可通过干预减少死亡：β受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块心律失常良性窦性心动过缓<60次/分窦性心动过速>100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分恶性室性早搏

7、(二.三联律)阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞室内传导阻滞:左　右束支阻滞Ⅰ传导阻滞Ⅱ传导阻滞Ⅲ传导阻滞处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg起搏器围术期严重心律失常的处理1心动过缓<40次/分阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10μg2心动过速>150次/分(小儿>180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗3阵发性室上性心动过速

8、血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150μg/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg＋艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg４室性心律失常（早搏→室速→室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾　镁５％NaHCO31-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭概念:心脏泵血功能不全综合征分类:低心排高心排充血性左心衰:二尖瓣主动脉