重症病人识别与评估课件

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1、重症病人识别与评估重症病人分阶段展开医疗工作重症病人询问病史，体格检查，检化验，治疗，评估应分两个阶段进行。以不影响重症患者抢救为原则。阶段1---初始接触－最初的数分钟内（初级检查）---主要的生理问题是什么？阶段2---接下来的检查（次级检查）---根本原因是什么？2一、重症病人病史询问初始接触阶段的病史了解主要的病史特点目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难、神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物接触4次级阶段的病史掌握更多的详细的信息目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾5发

2、生危重疾病的风险增加急诊入院---------------------信息受限高龄---------------------------储备能力受限严重的慢性疾病------------储备能力受限，治疗观念受限严重的生理异常------------储备能力受限，治疗耐受差需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫功能缺陷上述问题的结合6重症医师应比其他专科更注重病史一份完整的病史非常重要。社会史应包括药物滥用及吸毒情况。即使患者的主诉没有特殊性，比如不舒服、发热、昏睡、厌食或者口渴，也要积极鉴别诊断，更不能轻易诊断。治疗效果不佳时应重新

3、询问病史。7吸毒患者8艾滋病人某男，42，自诉感冒后乏力两天。自服过感冒药。入院体查：BP65/40mmHg，精神软弱，余无异常。实验室资料：双肺无异常。白细胞3200，血小板7万。艾滋抗体检测：阴性。入院诊断：上感，感染性休克。骨穿：浆细胞增多。CD4+、CD8+明显减少。再次艾滋抗体检测：阳性诊断:艾滋病9二、重症病人体格检查急危重症的快速识别（八征）1、体温（T）2、脉搏（P）3、呼吸（R）4、血压（BP）5、神志（C）6、瞳孔（A）7、尿量（U）8、皮肤黏膜（S）11急危重症五种表现严重疾病通常和低心排，呼吸累及和意识水平的抑制相联系12体格检查的初始接触主要的生理问题是什么？

4、视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平13初始接触：A（气道）完全气道阻塞---听不到呼吸音不完全气道阻塞---喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）。---喘息性呼吸音常误诊为心肺衰竭。14气道阻塞常见原因创伤血凝块呕吐物外界异物中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道）感染，炎症，喉痉挛15容易忽视的气道阻塞无呕吐史及吸入史呼吸音清晰、无啰音部分病人仅表现为呼吸急促手口足病3期、尿毒症、急性左心衰、流出、重症颅脑损伤、蛛网等肺水肿、肺出血易肺泡积液，呼吸过快或精神软弱致积液不易咳出，不出现咳血痰，气道阻塞。16初始接触：B（呼吸）呼吸次数异常呼吸幅度异常：呼吸深度的增加（K

5、ussmaul呼吸）。呼吸节奏异常：间停呼吸（Cheyne-stokes呼吸）。17危重病人最重要的征象是呼吸急促！18血氧饱和度降低原因低氧血症血容量不足低血压体温过低19通气不足或氧合降低病因及发病机制呼吸驱动抑制--严重的脑干损伤呼吸做功降低--呼吸肌无力，神经或脊索受损，严重的心功能不全，感染，虚弱，严重的代谢异常，胸廓异常，疼痛，焦虑肺部疾病--气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸20初始接触：C（循环）表现血压下降脉搏细弱洪脉奇脉左室搏动的位置及性状的异常改变触及震颤相应提示心血管功能障碍、心脏代偿

6、机制丧失。低血容量或低心排。心肌过度收缩。严重血容量不足，缩窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD。左室肥大，充血性心力衰竭，严重的二尖瓣返流或严重的主动脉瓣返流的可能。心脏瓣膜病或间隔缺损。21循环障碍的原因原发性--心脏源性：心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性--非心脏源性：药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血22初始接触：尿量（U）尿少、尿闭脱水休克急性肾功能衰竭23初始接触：神志烦躁、紧张不安---往往提示休克早期。急危重症的晚期---都会出现昏迷。低氧血症--可以导致患者烦躁不安、精神错乱。--可以导致患者意识抑制。24初始接触:瞳孔（A）双侧

7、瞳孔扩大---颅内压增高、濒死状态、颠茄类药物中毒。双侧瞳孔缩小---有机磷农药、毒品、吗啡、氯丙嗪中毒，虹膜炎症。单侧瞳孔扩大固定---同侧颅内病变瞳孔散大并固定---提示心跳停止一大一小---脑疝形成25初始接触:皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷--提示休克。皮肤和口唇甲床紫绀--提示缺氧。皮肤黏膜黄染--可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致。皮肤黏膜广泛出血--提示发生了DIC26体格检查的次级检查根本原因是什么？各系统逐个检查呼吸系