最新药历模板教学内容.doc

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1、教学药历格式建立日期：2017年6月15日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834住院时间2017年6月11日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压mmHg134/86体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左

2、侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。既往病史：既往身体健康状况可。否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。既往用药史：无用药史。家族史：否认家族遗传病及类似病史。伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。药物不良反应及处置史：无。入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀

3、滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。故采取化痰祛瘀通络治则。主要治疗药物：1甲钴胺注射液（弥可保）1000ugiv.dripQD2注射用血塞通(络泰)400mgiv.dripQD3地塞米松磷酸钠注射液5mgi

4、v.dripQD4维生素B1、10mgP.OTID维生素B610mgP.OTID1营养神经。甲钴胺注射液内源性辅酶B12，系活性维生素B12,在周围神经中的含量更高,体内半衰期长,易于进入神经细胞内,具有调节基因的转录,促进核酸蛋白和卵磷脂的合成,修复突触传递的作用,早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘,促进变性神经的再生,从而修复损伤的神经纤维。该患者口服B族维生素（B1、B6），补充2活血化瘀。血塞通注射液主要成分为三七总皂甙,具有显著降低全血黏度、血浆黏度、抗血小板聚集及扩张动脉等作用,从而纠正组织缺氧状态,抗血管痉挛,增加血流量,显著改善缺血神经组织

5、的血液供应。通过改善周围神经病变的微循环及血液流变学,改善神经低灌注,使缺血水肿减轻,加速神经髓鞘和轴突恢复,可改善神经传导速度,促使周围神经功能恢复，消除症状。该患者改善面部血液供应，增加受损神经部位血流和氧代谢，促进面神经恢复。3激素治疗。地塞米松地塞米松属于糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，能抑制感染性（如细菌、病毒）、物理性、化学性、免疫性及无菌性炎症，在急性炎症初期能增加血管的紧张性、减轻充血、降低毛细血管的通透性而减轻渗出、水肿，以缓解神经受压，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应、减少各种炎性介质释放，从而缓解红肿热痛的症状。初始药物治疗方案监护计划：　　1

6、.甲钴胺注射液的周围神经病通常用量，成人一次1安瓿(含甲钴胺0.5mg)，一日1次，一周3次，肌内注射或静脉注射，可按年龄、症状酌情增减。甲钴胺见光易分解，避光使用；一般不超过连续使用一个月；避免同一部位反复注射，且对新生儿、早产儿、婴儿、幼儿要特别小心；注意避开神经分布密集的部位；注意针扎入时，如有剧痛、血液逆流的情况，应立即拔出针头，换部位注射Ps：甲钴胺注射液和甲钴胺片合用，重复用药？2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。本品可能引起过敏性休克，用药

7、后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。本品应单独使用，严禁与其他药品混合配伍。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑用药间隔以及药物相互作用等问题。3.使用地塞米松注射液时，糖皮质激素在使用时有诸多副作用（如血糖升高、高血压、水肿、低血钾、精神兴奋、消化性溃疡、骨质疏松、伤口愈合不良、免疫力低下、库欣综合征），短期应用激素副作用以食欲亢进、消化性溃疡多见，应密切关注；防止氯化钠注射液加重地塞米松磷酸钠在人体内水钠

8、潴留作用，应用5％葡萄糖