大 病 历模板

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1、姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120感染二科入院记录（第1次）姓名陈洪喜性别男年龄71岁籍贯河南省新乡市职业农民婚配已婚民族汉族入院时间2013-12-119：00现在住址新乡市红旗区洪门镇洪门社区病史采集时间2013-12-119：05联系人姓名陈同福与病人关系父子联系电话无联系人住址新乡市红旗区洪门镇洪门社区病史叙述者患者本人过敏史无身份证号未提供可靠程度可靠主诉右侧肢体无力6年。现病史6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢

2、体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“硝酸甘油片”，控制尚可。既往史平素体健，无

3、“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。消化系统无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，

4、无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，新乡医学院第一附属医院病案纸第7页姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟、酒等嗜好。否认冶游史。婚育史20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。家族史父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传

5、病史。体格检查体温36.4℃脉搏64次/分呼吸16次/分血压110/80mmHg体重59Kg一般状况发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官头颅无畸形，头发浓密，分布正常。眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光

6、反射灵敏。耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视：呼吸运动两侧对等。触：两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，肺下界移动度7c

7、m。听：两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏新乡医学院第一附属医院病案纸第7页姓名陈洪喜性别男年龄71岁床号7床住院号3300120视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm。听：心率64次/分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动

8、脉：搏动有力，节律规整，无奇脉或脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率64次/分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视：腹平坦，未见腹壁曲张静脉及蠕动波。触：腹软，无肌卫，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。叩：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄及压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊