消化道出血的诊治课件

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1、消化道出血的诊治分类上消化道中消化道下消化道非静脉曲张出血和静脉曲张出血显性出血和隐性出血不明原因消化道出血指常规消化内镜检查和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。占消化道出血的3-5%病因上消化道：消化性溃疡；食管-胃底静脉曲张破裂；应激性病变；胃肿瘤中消化道：肿瘤；息肉；血管病变；憩室；炎症下消化道：结肠癌；结肠息肉；肠道感染；肛管直肠病变；炎症性病变消化道出血的诊断定性：是否为消化道出血？呕血（胃管引流）便血黑便便潜血（化学法；免疫法）消化道出血的诊断定位及病因推测症状，有无消瘦、纳差，应激、用药、饮酒史体征既

2、往史，冠心病，PCI手术史，NSAIDs、抗凝药物应用史，外科手术史尿素氮，肌酐，腹部超声留置胃管胃镜、肠镜、胶囊内镜、小肠镜全消化道造影，腹部CT血管成像核素、血管造影消化道出血的诊断定量便潜血黑便呕血全身症状循环衰竭上消化道出血上消化道出血的诊断判断有无活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白测定与Ｈｃｔ继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新

3、鲜血上消化道出血的诊断急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009，杭州急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009，杭州急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南，2009，杭州上消化道出血的处理最重要的是纠正低血容量通过创伤性最小方法止血预防再出血稳定病情（维持气道通畅、呼吸和循环）稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉恢复血容量输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）肝酶学检查血生化检查紧急处理及一般措施限制性输血策略921例严重急性上胃肠道出血患者并随机

4、分组，其中461例患者指定接受限制性输血策略（当血红蛋白水平低至7g/dl时进行输血），460例患者接受自由输血策略（当血红蛋白水平低至9g/dl时进行输血）限制性输血策略组的6周生存率更高(95%vs.91%）;有10%的患者出现远期出血，而自由输血组则有16%的患者出现(P=0.01)，两组不良事件发生率分别为40%VS48%(P=0.02)。在因消化性溃疡引起的出血人群中，接受限制性输血的患者与接受自由输血的患者相比，前者组的生存率略高(风险比,0.70;95%CI,0.26至1.25)，而对于肝硬化和轻度或中度肝损伤（Child–PughclassAorBdi

5、sease）患者亚群，前者组的生存率有显著提高（风险比，0.30;95%CI,0.11至0.85）Transfusionstrategiesforacuteuppergastrointestinalbleeding.NEnglJMed2013Jan3;368(1):11-21上消化道出血的处理一般处理止血措施及进一步治疗静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张性上消化道出血提高胃内pH接近中性，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血PPI的止血效果显著优于H2RA，起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI

6、可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如奥美拉唑40-80mg静脉推注后，以8mg／h速度持续输注72h抑酸药物内镜检查诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性对高危患者发生出血24小时内生命体征稳定时进行内镜下干预可改善预后亚太共识，2011，Gut内镜下溃疡出血的Forrest分级IaIbIIaIIbIIcIII对于内镜下见到的冲洗不掉血凝块的溃疡，内镜治疗加PPI优于单用

7、PPI治疗Asia-PacificWorkingGroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding.Gut2011;60:1170-1177消化性溃疡合并出血的内镜下治疗药物喷洒药物注射热凝固止血金属夹止血联合止血局部药物喷洒药物喷洒法适用于撕裂较浅且以渗血为主的患者，可使用凝血酶、8%去甲肾上腺素冰盐水、1:10000肾上腺素冰盐水。内镜找到出血灶后通过活检孔送入导管，调整导管前端位置，对准出血灶，直视下喷洒药物，留镜观察，如仍有出血可再次用同样剂量或半量喷洒，直至出血停止局部药物注射