第2 指定管理者制度の導入手続き.docx

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1、様式第1号(第2条関係)指定管理者指定申請書年　　月　　日　　高島市長　　　　　　　あて所在地　　　　　　　　　　　申請者　団体名　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　印　　高島市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第3条の規定により、次の公の施設に関し、指定管理者の指定を受けたいので申請します。記1　公の施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　添付書類様式第2号(第2条関係)施設事業計画書1　施設を管理する際の方針等①　施設管理運営方針②　社会貢献活動や法令遵守などに対する取組み③　平等

2、利用を確保するための方針④　障がい者、高齢者に対する利用援助2　施設の効用を最大限に発揮させるための方策①　利用者の増加を図るための具体的手法および期待される効果②　サービスの向上を図るための具体的手法および期待される効果③　施設・設備の維持管理および改修・整備についての提案④　利用者の声の反映について3　危機管理体制①　日常時の安全管理について②　防犯、防災および緊急時の体制について4　管理を安定して行うための体制　①　職員の配置計画役職担当業務内容資格・経験年数等雇用形態勤務時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　※　職員一人ごとに記入してください。※　役職については、本施設を管理運営する上で必要と思われる役職を記入してください。※　資格、経験年数等は実際に配置する予定職員を想定の上、記入してください。※　指揮命令系統が分かる組織図を添付してください。　②　職員の雇用確保の方策と労働条件(公正採用、最低賃金制の遵守を含む。)　※　当該施設の管理運営に現在従事する者の転籍等による確保を予定している場合は、その具体的内容を記載してください。　③　業務の外注計画業務の名称業務の具体的内容備考　　　　　　　　　※　備考欄には、

4、予定金額、労働関係法令遵守の担保方策等について記載してください。　④　職員の指導育成、研修計画(人権研修を含む。)　　⑤　類似施設の管理運営に関する実績　　ア　受託分施設名所在地主な業務内容管理運営期間　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで　　イ　自己所有施設施設名所在地主な業務内容管理運営期間　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで　　　年　　月　　日から年　　月　　日まで5　その他管理運営に際して

5、の必要な事項　　社会的要請に応えた体制・活動内容①　障がい者・高齢者・ひとり親家庭の父母等の雇用・就業についての方針②　地域経済や労働事情に対する貢献③　障がい者差別解消に係る配慮④　環境問題への取組み⑤　個人情報の保護および情報公開を適切に行うための措置様式第3号(第2条関係)管理業務収支計画書【総括表】1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)項目年度年度年度年度年度合計利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計(A)　　　　　　2　支出　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)項目年度年度年度年度年度合計人件費　　　　　　消耗品費　　　　　　食料費　　　　　　印刷製本費　　　　　　通信運搬費　　　　　　燃料費　　　　　　光熱水費　　　　　　修繕費　　　　　　備品購入費　　　　　　委託料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計(B)　　　　　　3　収支　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)項目年度年度年度年度年度合計(A)－(B)　　　　　　4　経費の縮減策について　5　利用料金の基本方針　6　利用料金の設定区分

7、条例に定める額利用料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理業務収支計画書(　　　　年度)1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)項目金額内訳利用料金　　　　　　　　　　　　　合計(A)　　2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)項目金額内訳人件費　　消耗品費　　食料費　　印刷製本費　　通信運搬費　　燃料費　　光熱水費　　修繕費　　備品購入費　　委託料　　　　　　　　合計(B)　　※　支出の項目は具体的に記入してください。また内訳書は積算基礎そ

8、の他詳細に記入してください。3　収支(A)－(B)千円　※年度ごとに作成してください。参考様式第１号実施業務内容説明書（　　年度）１　業務の内容業務名概　要実施時期・期間・回数等２　上記の業務実施に係る収支予算項　　目金　　額内　　訳収　　入合