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1、鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术术后鼻泪管再次阻塞的原因分析四川省泸州市人民医院五官科陈恳白子彬邮编：646000慢性泪囊炎是人们日常生活中常见疾病,主要是泪囊与鼻泪管的炎症,致使鼻泪管狭窄或阻塞,形成的一种泪道疾病.在治疗上主要以眼科手术为主,采取泪囊鼻腔吻合术,目的是把泪囊与鼻腔粘膜直接吻合，使分泌物和泪夜由泪囊直接达中鼻道。但手术需要在面部切开皮肤，肌内，内眦韧带，术后面部皮肤留有痕迹。随着社会的进步，科学技术的发展，特别是鼻内窥镜技术的开展，耳鼻咽喉科医师将该技术应用于慢性泪囊炎的手术治疗上，开展了鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造囗术，取得了一定的效果，有关文献已作了
2、很多报道。但随着手术的广泛开展，其术后并发症及意外也逐渐增加，我科自2006年4月开展该项手术，收治了24例病例，术后随访发现鼻泪管再次阻塞病例8人，其中6例我们再次行了经皮肤切口泪囊鼻腔粘膜吻合术，术中配合使用鼻内窥镜从鼻腔内观察泪骨开孔及泪囊鼻腔粘膜吻合情况.综合术中观察的情况,对鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术术后鼻泪管再次阻塞的原因分析,主要表现在以下几个方面:一、鼻丘部粘膜切囗及泪骨开孔位置难以准确确定首先泪骨位于钩突的外上方,0度内窥镜观察不全面,用30度内窥镜观察时又不方便操作,在作圆形粘膜切口及泪骨开孔时位置难以准确选定,不像泪囊鼻腔粘膜吻合术时可以准
3、确定位.在泪骨开孔时往往骨孔过小.二、泪囊暴露不充分由于在泪骨开孔后,泪囊内侧壁往往附有骨膜,观察时并不像文献所说的可以清晰看到蓝色的泪囊粘膜,泪囊有时难以确认,特别是在骨孔位置不准确时,泪囊内侧壁显示困难,在作泪囊切开时易造成误差.三、泪道形成假道由于耳鼻咽喉科医师对泪道解剖不太熟悉,用泪囊探针寻找泪囊时缺乏手术技巧,探针插入的角度、位置不准确,强行插入,往往探针未进入泪囊,而形成假泪道.鼻内镜下见到穿出的探针,而在该位置切开粘膜,造瘘口,或吻合粘膜,实际情况是并未切开泪囊.我科在一倒第二次改行经皮肤切开泪囊鼻腔吻合术中发现泪囊窝对应的泪骨完整,未见骨孔,泪囊也
4、无瘘口,实际情况是并未切开泪囊.四、泪囊鼻腔吻合囗闭合造成吻合囗闭合的原因首先是骨孔过小,经皮肤切口泪囊鼻腔粘膜吻合术时,鼻内窥镜用30度镜才能从鼻腔完全观察到骨孔,镜下见骨孔很大,证明了我科以前行鼻内镜下经鼻腔泪囊造口术骨孔开的过小.其次在泪囊内侧壁切开或切除时不充分,未完整地将泪囊内侧壁切开,在作泪囊鼻腔粘膜吻合时较困难,术后易出现钛夹及缝线脱落,伤口裂开,另外粘膜难以遮盖骨窗边缘,术后骨窗边缘易形成肉芽增生,阻塞吻合囗.五、鼻腔病变影响手术的成功术前在选择病例时未作认真的鼻腔检查,鼻腔狭窄、鼻中隔偏曲明显及有息肉增生的病例往往会影响手术的成功率.我通过对我科
5、手术病例的分析,总结出以下认识,鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔造口术是近几年来新兴的一种手术方式,增加了慢性泪囊炎手术方式的选择,具有很多优点,手术不需要切开皮肤、肌肉、内眦韧带,术中出血少,不影响流泪结构的导泪功能,术后面部皮肤不留痕迹.我们可以有选择地开展该项手术.但在手术中应注意以下几个方面,减少术后并发症的发生.1、要在30度鼻内镜下操作.2、鼻粘膜切囗及泪骨骨孔的位置要准确,具体位置以往之献有报导,在此不再作说明,在此不再作说明,但不同的个体其位置有差异,应在工作中不断总结经验.3、骨孔大小应达15毫米ⅹ10毫米以上,骨窗边缘修理整齐.4、在用泪囊探针寻找泪囊时
6、可请眼科医师会诊,探针要准确地进入泪囊,避免形成假道.5、在探针的指引下,切开泪囊内侧壁时,要充分切穿泪囊壁,见到里面的粘膜.手术应从鼻前外侧作)形(左鼻),(形(右鼻)或”工”形切开.尽可能将泪囊粘膜与泪骨开孔内侧粘膜作单页,或与骨孔粘膜作前后两页对称吻合,遮盖骨窗边缘,减少术后伤口肉芽增生.6、泪道鼻腔扩张管的留置应保证位于泪囊鼻腔内,放置时间至少要2-3月.7、术后应定期冲洗泪道,清理鼻腔造口周围的肉芽,待造口周围上皮化后再拔除留置的扩张管.参考文献1、刘仕信:耳鼻咽喉科手术并发症防范处理及手术风险分析实用手册.2、王荣光、许庚、郭宝煌著,鼻内窥镜手术图解.
