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麻醉前访视记录表

麻醉前访视记录表

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时间：2017-12-30

麻醉前访视记录表_第1页
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1、姓名：性别：年龄：住院号：病区：床号：术前诊断：拟行手术名称：需要补充的检查或会诊：有/无过敏：有/无ASA分级：I、II、III、IV、V、VI、E心功能分级：1，2，3，4气道评估：良好/可能困难气道/困难气道饱胃：是/否麻醉方式：全身麻醉/腰硬联合麻醉/硬膜外阻滞/臂丛阻滞/其他区域麻醉术前用药：见术前医嘱。术中可能遇到的主要问题及风险、措施：麻醉医生签名：麻醉前访视记录表

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