高血压糖尿病患者血脂控制管理项目

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1、高血压糖尿病患者血脂控制管理项目（一）背景情况苏州市慢性病预防控制中期目标评估显示，10年的高血压管理工作已经使得脑卒中的死亡率和发生率有所下降，但主要集中在出血性的脑卒中，阻塞性的脑卒中变化不大。在现患脑卒中病人当中，阻塞性脑卒中占据绝大部分。由此，通过控制血脂来降低阻塞性脑卒中的发生率已经成为我们管理高血压的另一项重要内容。（二）目的意义在控制血压的基础上强化控制血脂的措施，能够迅速提高控制脑卒中发生的有效率，使当前对人体生命危害最严重的心脑血管病逐步得到有效的控制。本项目由此获得的工作模式也可成为其他

2、地区借鉴的经验。（三）工作策略在各地通过试点，探索适合本地运行模式的基础上逐步进行推广。（四）工作方法1、管理对象：高血压和糖尿病患者中血脂超标者。2、血脂超标：总胆固醇、甘油三酯超出正常值范围。3、降血脂方法：非药物治疗和药物治疗。4、随访管理：第一次指导后3个月内随访1次，以后根据实际情况进行随访。5、工作程序第一步：了解当年新发现高血压和糖尿病患者。第二步：血检自愿参加的当年新发现高血压糖尿病患者（也可通过其他途径获取血检信息），并取得管理对象。第三步：采取集中和个别指导相结合的形式开展健康教育活动，

3、并给予管理对象具有量化信息的健康教育处方。第四步：三个内随访1次，根据血脂情况选择非药物治疗和药物治疗。血脂达标者管理满一年时再随访1次；血脂未达标者需要在第二个3月继续随访1次，直至达标。第五步：所有管理对象管理满一年时都应进行1次随访，作出最后的评价。鼓励达标者继续按照良好的生活方式和治疗模式进行自我管理，鼓励未达标者到上一级医疗机构接受治疗。第六步：每年进行一次工作评价，统计信息包括：管理人数，非药物管理控制人数、2第一个3月内控制有效人数、第二个3月内控制有效人数、一年内控制有效人数、最后随访反弹人

4、数。2