急性脑梗塞溶栓治疗护理指引模板

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1、急性脑梗塞溶栓治疗护理指引4目录1.相关知识……………………………………………………………………...…..32.护理目标………………………………………………………………………….33.护理指引………………………………………………………………………….34.护理质量评价标准………………………....………………………………...…..35.参考文献………………………………………………………………………….41相关知识急性脑梗死是严重危害人类健康的常见病，具有高发病率高病死率高致残率和高复发率特点［1］最新的循证医学依据［2］显示，溶栓是目前治疗急性脑梗

2、死唯一有效的治疗方法中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA)静脉溶栓［3］中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出急性缺血性脑卒中应在6h时间窗内进行早期治疗［3］然而只有少数患者能在时间窗之内到达医院，即使这样也因院内延误等原因没能进行有效溶栓我国研究者回顾性分析了国家脑卒中登记库(CNSＲ)中记录患者从发病至溶栓开始的时间入院到溶栓开始的时间以及影像学检查到溶栓的时间都显著迟于发达国家［4］快速进行急诊护理路径评估和启动卒中小组可有效减少院内延误［5］针对这一特点，及时救治急

3、性脑梗塞患者，在溶栓治疗中护理配合显得尤为重要,减少院内延误时间，在最短的时间窗内进行溶栓在急性脑梗塞的患者中,早期疏通闭塞的血管、恢复再灌注是拯救濒脑梗死的缺血脑组织最理想的方法。[6]适应症：1年龄18-75岁2发病在3-4.5小时以内3脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重4正常凝血功能状态5CT已排除颅内出血和大面积脑梗死6患者或家属签署知情同意书禁忌症：1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3月有头颅外伤近3周有胃出血或泌尿系统出血史，近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2、近3个月有脑梗死或心肌梗死，

4、但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4、口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。5、血小板计数＜100000血糖＜2.7mmol/L6、收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg.7、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病8、妊娠49、不合作2.护理目标对脑梗塞静脉脉溶栓能够有进一步认识促进我们在工作中的不断学习补充新知识掌握溶栓后的观察及护理，提高护理质量。3护理指引1、病情的变化检测.详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体

5、征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）2、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿；颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）3、防止损伤及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。4、良好沟通将溶栓后是否

6、能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。5、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。6、溶栓药物及用药注意事项1溶栓用药1）rt-PA9(3小时内)剂量：0.9mg/kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内立刻iv.其余90%在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管.2）UK（6小时内）（我科常用此药溶栓）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完。2用药注意事项药液应现配现用；保证药物遵医嘱在规定时间内执行；药品应冰箱冷藏、避光

7、保存；药物在输注过程中出现以下情况停止用药：药过敏反应，显著低血压/舌源性肿胀；神经功能恶化：病情加重如意识水平下降、格拉斯评分下降，肌力下降等；血压》185/110mmHg,持续存在或伴有神经功能恶化；严重全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。7、早期康复：脑梗塞患者神志清楚，生命体征，病情不再发展，48小时候即可进行康复训练。4.护理质量评价标准1）科内溶栓质量评价标准：MRADSATCDCTA评价对象：所有脑梗塞溶栓治疗患者2）院内质量评价标准：脑梗塞溶栓治疗护理观察检查表4科室：神经内科检查人：检查时间：患者姓名：住院号：序号检查内容分值扣分1掌握脑

8、梗塞溶栓治疗的相关知识102掌握脑梗塞溶栓治疗的适应症103掌握脑梗塞溶栓治疗的禁忌症104掌