重症患者液体治疗的临床问题解析

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1、重症患者液体治疗的临床问题解析北京大学医学部重症医学系主任安友仲教授1.提问：安教授，您好，我院昨天接诊一位女性患者，年龄53岁。表现为突发上腹痛、腹胀、弥漫性腹膜炎、进行性呼吸困难，肺部X线片有毛玻璃样改变，实验室检查中血、尿淀粉酶值增高，CT提示胰腺形态均有明显改变，均符合SAP并发ARDS的诊断标准。这样的我们应该怎样更好的治疗呢？ICP实际上是一个非常严重的全身炎性反应，往往会导致循环容量的重新分布，即所谓分布性休克。所以治疗关键是尽量的减轻炎性反应，控制胰腺炎症的发展。因为有循环容量剧烈的重新分布，并且

2、心输出量骤增，肺循环静水压必然增加，肺水渗出增加，导致ARDS。在积极液体复苏、保证有效循环的同时，应适当辅以正压通气（有创无创），以减轻肺水的渗出。2.提问：安教授，您好，我想咨询一下，急性肾衰竭的治疗方法五花八门，有补液、输注血浆和白蛋白等多种，需要根据患者的需求和病程病情的不同进行选择。该如何让患者根据自己的病情进展和需求选择合适的治疗方法呢？谢谢。您好！急性肾衰的定义，是肾小球率过滤下降，故其治疗原则为改善肾小球率过滤。主要有1、对于低血容量休克，扩容，改善全身有效循环，保证肾前灌注。2、对于感染（分布）

3、性休克，调节肾小球入球与出球小动脉之间的压差，以维持肾小球毛细血管静水压，以保证滤过，例如去甲肾上腺素。若无凝血障碍和严重低白蛋白血症，不必给与血浆和白蛋白。切记，维持循环的稳定，避免对于肾脏灌注反复损伤（如血压反复波动）。3.提问：围术期的液体治疗除了生理需要量,累计缺失量,第三间隙量,cve,失血量之外,我认为还应加入术野损失量.在一些较大的手术及科研中这一点也很重要.至于在一般临床活动中该如何掌握,还请安教授指点.谢谢。围术期在教科书上有一系列的计算指标，但是液体治疗的根本目的在于保证或改善有效循环及其所承

4、载的氧输送，所以关键在于对循环状态的检测与评估。很多情况下，我们可以借助多种公式，但需了解各种计算公式所针对的病人特点，即需要了解疾病的特点。术时较长、切口较大的开放式大手术，应该考虑术野损失量，但微创手术及开颅等手术，术野蒸发会大大小于开放式手术，而且术前病人的容量状态绝不应忽视，例如很多病人已卧床多日，少吃少喝以减少上厕所的痛苦，术前傍晚开始进食，若次日接台手术，病人即已处于隐性低容量状态，麻醉诱导即可造成血压骤降、器官灌注损伤。故关键为有效循环的监测与评估，公式4.提问：对于失血性休克，有两种说法，我们应该

5、先给予血液品输注，维持血容量，有种说法是，不必先给予血液输注，给予晶体液体，这让我很疑惑，请问实际应该怎么办？您好！有效循环的根本目的在于氧输送，如果病人的红细胞数目能够维持正常的氧输送，并且没有严重的凝血障碍，休克的液体复苏不必选择血液制品。输注红细胞的目的，在于改善携氧能力，输注血浆的目的，在于补充凝血抵御物。5.提问：安教授，您好，在工作中我曾经遇到这样的疑问，在小儿急性脑水肿时，需要用甘露醇等脱水药，快速降压，这时，不应限制补液量，但脑水肿往往并发心肾功能衰竭，，需要限制液体入量，那这是否矛盾，在临床我们

6、遇到这种情况，又该如何处理？谢谢！脑水肿的治疗重点在于脱出脑细胞内的水，而不能以牺牲有效循环容量低器官灌注为代价，之所以应用小分子量高浓度的20%甘露醇，即在于利用其渗透压，故维持血浆晶体渗透压于310-330mOsm轻度高渗状态，最为重要的而不是拖水，牺牲有效循环量。6.提问：安老师，您好！低蛋白血症是重症患者预后不良的高危因素之一。因此，人们简单地认为通过静脉补充白蛋白可以有效地增加血浆白蛋白浓度以及胶体渗透压，从而纠正低蛋白血症以改善患者的预后。但有文献却显示使用白蛋白进行液体复苏可能会增加患者的死亡风险。

7、请问这是怎么回事？白蛋白溶液液体复苏，并不会增加患者的死亡风险，已经为2004年澳洲近7000例病人的SAFE研究及其后的多项研究所证实。但是在液体复苏时，应使用等渗白蛋白溶液。白蛋白的主要生理功能为：1、维持血浆胶体渗透压（占80%）2、多种物质运输交换运输的载体，故过低（小于25g/L,例如肝病不能产生、肾病大量丢失，应予补充。但不必追求达到或超过正常高限，补充白蛋白应考虑尽快补至目标水平（在监测心功能的前提下）。不应作为营养品，而每日少量补充。1.提问：从目前的文献报道来看，在各种人工胶体中，羟乙基淀粉（H

8、ES）的扩容效果最好，但其对肾功能的损害及对凝血功能的影响较为明显。请问安教授，我们在对重症患者进行液体复苏时HES的用量如何掌握？所有的人工胶体溶液，都不尽理想，胶体与晶体的区别，在于其分子量大于30K道尔顿。大分子量的胶体必然会由小部分游走出毛细血管，进入组织间液。少量时可为吞噬细胞所吞噬并移除。大量则可能沉积于组织局部造成损害。故目前人工胶体的输注应适度。由于白蛋白