重症患者的液体治疗策略

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1、重症患者的液体治疗策略：限制与开放重症患者的液体治疗是"限制"还是"开放"的争论持续了十余年，本文拟对近几年来的已经理清的某些共识性意见作概要叙述。一、争论的实质是体液蓄积对预后的影响争论缘起2001年Rivers等进行的一项RCT。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severesepsis和感染性休克(

2、septicshock)早期治疗的集束元素。由于EGDT研究包含了不同严重程度的sepsis，有人在后续分析中发现这两种复苏方法死亡率的差别在severesepsis和septicshock患者中依旧保持统计学显著性意义，而在sepsissyndrome的患者中两组未显示统计学显著性差异。为此，EGDT的液体策略被怀疑存在某些缺陷。其实引起统计学分析结论在sepsissyndrome改变的原因不在复苏液体的总量，因为两组患者的输液量相仿，平均都在14L左右，只是EGDT组较大比例的液体量集中在急诊的6小

3、时内输入。另外还有一个引人注目的问题，该研究入组患者的基线血清肌酐平均值增高达2.6mg/dl，反映出入组患者中在复苏开始时可能包含了较高比例的急性肾损伤(AKI)患者，虽然EGDT报告原文未提供两组患者入组时AKI的百分率和在治疗干预后发生AKI的百分率，但这种推理毋庸置疑。EGDT受到的质疑正是重症AKI患者"开放"输液是否会引起体液蓄积，或可产生严重不良后果的深重疑问。事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，

4、系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(FluidandCatheterTreatmentTrial)研究。该试验比较了1000例急性肺损伤(ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略，数据表明在无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863ml，在休克患者比限制组多7234ml；7天累计体液平衡在开放组为+6992士502ml，限制组为-136士491ml，与此前ARDS网的几则研究报道(ARMAandALVEOLI)几乎一致。Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液

5、管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。此后，大量文献给予我们的启示是"开放"输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，"开放"输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。二、体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象(一)体液蓄积影响AKI患者预后EGDT后有数项观察性研究，发现体液蓄积伴有死亡率增加的现象，但当时未能有确定性的依据，而且研究大多集中在儿科重症AKI，未有对成人患者的观察报告。首先确定体液蓄积影响

6、患者后果的是BouchardJ领导的PICARD研究组(ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDiseasestudygroup)。他们的一项观察性研究依照患者每天的显性出入量，用累积出入量之差除以入院时患者的体重，来计算"液体蓄积量"占体重的百分比。结果发现:①在诊断AKI时液体蓄积>10%的患者比<10%的患者更加危重，前者有明显高的APACHEⅡ和SOFA评分，有较多数目的器官功能衰竭，有较高比例的呼吸衰竭和呼吸机依赖，并包含有较多的sepsis和septicshock患

7、者。提示液体蓄积>10%的患者病情严重度明显增加，并将其定义为液体过负荷(fluidoverload，FO)；②接受透析治疗的患者，在开始透析时存在液体过负荷者比没有液体过负荷的成活率低；在不需透析的患者中，在AKI诊断时存在液体过负荷者同样伴有较低的成活率。所以该研究的重要贡献是首次以定量的方式定义了什么是"液体过负荷"，而且明确地显示了液体过负荷和病死率之间存在的关联。除此之外，该研究还发现:①在治疗过程中，达到液体负平衡患者的60天死亡率比液体正平衡的显著降低，可以确认治疗过程中减少体液蓄积可减少

8、死亡率；②在透析患者中，随着存在液体过负荷的透析天数比例增高(由0%向100%递增)，病死率也由18%逐渐增至62%，说明透析患者的病死率增高与液体过负荷存在的时间较长存在关联。PICARD研究使得我们清晰地意识到液体蓄积不是没有临床后果的无害过程，而是影响患者结果的有害现象，纠正体液蓄积有助于降低病死率。近年来，PICARD的研究结果己反复得到相关研究印证。如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾替代治疗(renalrepla