重症患者的营养支持治疗

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1、重症患者的营养支持一、当代营养支持的现状二、重症患者的营养支持一、当代营养支持的现状（一）营养支持途径肠外营养肠内营养肠内+肠外营养一、当代营养支持的现状（二）营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代-“当患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代-“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”当前-“全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用”一、当代营养支持的现状（三）营养支持的目的1990年以前1990年以后营养维持氮平衡保护细胞、组织、器官支持保存瘦肉体的功能，促进患者的康复一、当代营养支持的现状（四

2、）20世纪80年代发展了周围静脉营养的制剂与技术5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周围静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需给予营养支持一、当代营养支持的现状（五）肠外营养不足之处与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓……1978-14005.5%，脓毒症2%-12%）代谢并发症（淤胆、高糖、高氮……）达不到HYERALIMENTATION营养不够全面旷置了肠道、肠粘膜屏障丧失功能配制操作较繁一、当代营养支持的现状（六）20世纪80年代末对肠功能一再认识20世界80年代末消化吸收营养+屏障功能分泌某些激素+免疫器官一、当代营养支持

3、的现状（七）肠内营养发展的基础1965s航天员应用太空膳食（spacediet）1970s临床应用要素膳食（elementaldiet）化学确定膳食（chemicallydefineddiet）配方膳食（formulateddiet）1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期一、当代营养支持的现状（八）对肠道屏障功能的再认识1、粘膜屏障粘膜细胞体粘膜细胞间紧密连接部粘膜细胞间淋巴细胞2、免疫屏障肠腔内分泌免疫球蛋白A肠粘膜层粘膜下层淋巴细胞肠壁淋巴板肠系膜淋巴结肝脾肠系统含有全身60%的淋巴细胞一、当代营养支持的现状3、生物屏障胃液、胃酸胆液

4、、胰液、胃肠道黏液、胃肠道益生菌胃肠运动一、当代营养支持的现状（九）危重患者肠粘膜屏障障碍肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细胞易位淋巴、门静脉系统SIRS,SEPSISMODS一、当代营养支持的现状（十）应激后肠是一中心器官，胃肠道是MODS的发动机，保护肠粘膜屏障功能是危重患者治疗措施之一，防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS一、当代营养支持的现状（十一）肠粘膜屏障功能的保护肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠具有激素分泌功能，肠外营养不具有这些作用，因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养。一、当代营养支持的现状（十

5、二）肠内营养的优点有利于改善门静脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维护肠道屏障功能有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肠胆功能有利于免疫功能的调控有利于减少细菌易位一、当代营养支持的现状营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代“当患者需要营养支持时首选静脉营养”20世纪80年代“当患者需要营养支持时首选周围静脉营养”20世纪90年代“当肠道有功能且能安全使用它”当前“全营养支持肠内首选肠内外联合应用”营养支持治疗的个体化原则营养治疗的普通原则（指南共识）与具体患者的特殊性有机的结合循证医学的一项基本原则慎重、准

6、确和明智地应用当前所能获得的研究依据，结合医生个人专业技能和临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者最优的治疗措施。——循证医学的经典定义个体化的需要性疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同怎样做到个体化？认真分析患者的情况监测各项器官功能监测各项代谢指标、免疫功能以指南、共识为依据制定方案熟悉各种制剂的成分进行调配每5-7天测定各有关器官功能与代谢指标动态观察效果二、重症患者的营养支持危重患者的终结决定于生理功能的极限严重创伤患者的结局取决于其本身生理功能的极限而非组织器官损伤的外科性修复代谢是

7、机体的基本生理功能之一营养素是机体代谢功能的基本物质能量是细胞、组织、器官、生理机能运动的能源蛋白质与生命的所有形式有关集体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新生命是蛋白质的形式——Engels住院病人营养不良发生率40-50%的住院病人存在营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%临床营养支持的必要性营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡

8、的加重，从而影响患者的预后。重症患者的代谢紊乱——十分复杂分解代谢>合成代谢能量消耗↑蛋白质分