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《危重症的相关治疗及管理——危重症患者优化抗菌治疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、危重症的相关治疗及管理一一危重症患者优化抗菌治疗策略中国医师进修杂志2006年12月第29卷第12期内科版ChinJPost肿dMed,Deeember2006,Vol,12A?1?危重症的相关治疗及管理危重症患者优化抗茵治疗策略出素飞陈佰义在现代医学中，抗菌药物一直是治疗感染性疾病的利器.但随着抗菌药物的大量使用，尤其是不恰当的经验性用药，全球范围内耐药菌株的不断增加导致感染持续吋间延长，罹患率增加，住院吋间延长,医疗费用增加，病死率升高•抗菌治疗在考虑个体患者治疗成功的同时，如何避免耐药性的产牛及增加是临床医生需要面对的R益严峻
2、的课题.尤其在icu,患者往往合并多种重要器官功能不全或衰竭,免疫状态低下，常发生多重耐药菌引起的复杂感染,如何在有效抗菌治疗与防止耐药之间进行平衡，即优化抗菌治疗成为一项新的挑战•以下将从抗菌药物管理策略和抗菌治疗策略两个方面加以讨论.，抗菌药物管理策略1•指南:遵循抗菌药物应用指南是临床医生改善抗菌药物疗效，避免不必要使用抗菌药物的有效手段•一些自动化的抗菌药物管理系统，应用计算机平台，能够成功识别抗菌药物所致的不良反应，并使不良反应发生率降至最低L]-2].指南还可以形成革兰阳性球菌及阴性杆菌稳定的抗菌药物敏感模式，以利于有效
3、选择抗菌药物［33.以质量控制小组为基础非自动化或部分自动化系统也可以发挥同样效能•自动化和非自动化的抗菌药物应用指南均有利于整体上减少抗菌药物的使用，限制抗菌药物的不恰当使用，从而在某种程度上遏制了耐药性的增加J.在遵循指南的前提下，医生做出临床决策还需要结合患者的特点及临床经验等综合因素.另外，即使成熟的指南也不一定被广泛接受,相比之下,地方性指南更容易被接受和执行.2.限制处方:已经证实限制使用某种或某类抗菌药物作为一种策略有助于减少细菌耐药性，不良反应以及费用.尤其在耐药菌感染暴发流行时病科作者单110000沈阳冲国医科大学
4、附属第一医院感染性疾专题辅导？有效，如同时加强感染控制措施和对医生进行教育则效果更为明显•限制使用的抗菌药物常为广谱抗牛素（如碳青霉烯类）,快速出现耐药的药物（三代头他菌素）和容易岀现毒性的药物（如氨基糖莒类）.在20世纪80年代晩期,希腊的医院中革兰阴性细菌，特别是肠杆菌属，肺炎克雷口杆菌属，不动杆菌属和铜绿假单胞菌呈现高水平耐药J・为此医院采取一系列措施，加强医院卫牛措施及医牛教育和实施抗菌药物管理策略，并限制抗菌药物特别是广谱抗生素如亚胺培南，新座诺酮，万古霉素，氨曲南和三代头抱菌素的使用•结果同期整个欧洲耐药性增加，希腊却取
5、得良好控制.到目前为止，由于方法学的问题，很难证明限制处方是否能够从整体上控制细菌的耐药，限制使用某种或某类抗菌药物是否能使其耐药性降低•但对于非限制使用的药物，由于用药量增加则耐药性可能增加•而且并非所有限制处方策略都能成功，有些方案甚至造成整体费用的增加L8J.3.抗菌药物轮换:是指在特定时期对一类患者采用某种抗菌治疗方案,Z后的一个时期里对于同用药指征患者换用另一种治疗方案;用于轮换的治疗方案至少是两种，并交替使用.抗菌药物轮换的出发点:新治疗方案会有助于降低前一方案的耐药性,恢复初始抗菌药物治疗价值，使Z在将來的治疗中更加有
6、效，减少抗菌药物的选择性压力•抗菌药物种类轮换被推荐作为减少耐药发牛的潜在策略J.Gerding等…评价了Minneapolis退伍军人医院1O年问进行的氨基糖昔类药物（阿米卡星和庆大霉素）轮换治疗的效果•以12—51个月为轮换周期•结果发现,当使用阿米卡星时庆大霉素耐药性显着降低，但当再次快速增加使用庆大霉素时其耐药性再次出现;在之后第二次轮换中庆大霉素使用量逐渐增加，结果其耐药性没有增加.这项研究结果表明，在某种情况下同类药物屮的抗菌药物轮换9■2?中国医师进修杂志2,006年12月第29卷第12期内科版ChiJPI]st哪dM
7、ed.DecembeT2006.Vo1.29.N.,12A可能是抑制耐药的有效策略•而从ICU建立以来，这种策略更引起了研究者的关注.Gruson等…u研究发现，制订特定的抗菌药物使用方案可以降低呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，这种方案包括指导性抗菌药物轮换和限制头孑包他噪及环丙沙星的使用,而后者曾被广泛使用•抗菌药物选择是基于ICU每个月所分离的病原菌及其药敏结果.临床医生根据”实时”信息轮换使用抗菌药物以保证给予患者使用更有效的药物•结果发现,VAP发生率降低，主要由耐药革兰阴性菌如铜绿假单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌，嗜麦芽窄食单
8、胞菌和鲍曼不动杆菌所致的VAP次数减少.2.抗菌药物替换或干预:抗菌药物替换或干预是指针对一定范圉内出现的耐药细菌暴发流行，以治疗耐药菌感染，控制耐药菌流行为目的，策略性替换原来的抗感染方案.用于替换的抗菌药物应对主要耐药细菌有效，不
