危重症患者的无创通气治疗

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1、危重症患者的无创通气治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰2004年9月25日，昆明近10余年来无创通气成功用于治疗急性呼吸衰竭——ICU中新的技术方法无创与有创通气的关系两者的相同点正压通气原理相同两者的区别呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：口/鼻面罩有创通气：气管内导管连接方式的不同是无创与有创通气的根本区别，也是正确理解和掌握无创通气的基本点无创相对于有创通气的优劣优点呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大可进行试验性治疗不足无法提供有效的气道

2、管理不能确保高水平和精确的通气支持无创通气应用时机的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征关键词：对比动态——孰更有效/好用？——代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气行无创通气时患者需具备的条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护可自行排出气道分泌物无误吸危险血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤无创通气的应用指征对COPD急性加重的治疗最富于成功经验支气管哮喘急性发作ALI/ARDS早期有限使用SARS肺水肿充血性心力衰竭合并肺水肿/呼吸衰竭较

3、好的适应证无创通气的应用指征支气管哮喘急性发作可早期应用由治疗呼衰向缓解呼吸肌疲劳转化重症病例的无创/有创通气PEEP使用上的争议与方法无创通气的应用指征ALI/ARDS早期有限试用无创通气的应用指征SARS切入时间有效性安全性无创通气的应用指征肺水肿促氧合作用改善呼吸力学作用抑肺水作用无创通气的应用指征充血性心力衰竭合并肺水肿/呼吸衰竭心功能改善作用——较好的适应证无创通气在COPD急性加重中的应用COPD患者出现呼吸衰竭的原因气流受限呼吸肌疲劳痰液引流障碍何时使用无创通气？COPD慢性呼衰急性发

4、作COPD急性加重早期插管上机后行序贯通气策略早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组常规治疗组与无创通气组插管率的区别A组（对照组）B组（无创组）P值汇总分析15.2%(26/171)4.7%(8/171)0.002分层分析pH<7.3026.7%(8/30)7.0%(3/43)0.042pH≥7.3012.8%(18/141)3.9%(5/128)0.015序贯通气策略序贯通气的概念实施序贯通气的要点选择恰当的

5、切换点，早期拔管拔管后即用无创通气PositivepressureventilationInvasiveMVNoninvasiveMVEarlierextubation序贯通气实施的必要性和可能性必要性序贯通气缩短“带管”时间有创人工气道相关并发症↓可能性无创通气将人工气道与正压通气的作用区分开从“插管－上机、撤机－拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”“拔管不撤机”即为序贯通气COPD急性加重行序贯通气时无创-有创通气切换点的选择肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwin

6、dow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液

7、粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发现PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立即并较长期使用无创通气规范的无创通气操作以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组序贯通气组和常规通气组的有关指标对比组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数院内死亡例

8、数住ICU天数序贯通气组476.4±4.413.3±7.63112±8常规通气组4311.3±6.211.3±6.212716±11P值0.0000.1010.0060.0190.047国外对COPD行序贯通气的研究结论与国内研究相似有创通气时间↓，VAP↓，住ICU时间↓Nava等的研究发现患者死亡率↓切换点的选择与国内研究不同在有创通气早期以T管撤机试验为标准对撤机试验失败的患者行序贯通气Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilat