2016重症.患者的抗感染治疗策略分析

《2016重症.患者的抗感染治疗策略分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、重症患者的抗感染治疗策略抗菌药物优化治疗12重症患者的易感性主要内容3耐药菌的个体化治疗抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。概念抗生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半

2、合成衍生物统称为抗生素。抗菌药物(antibacterialagents)指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。一、重症患者的易感性感染性疾病与其他疾病的根本区别应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系:致病原种类、数量、毒力宿主一般状态、合并疾病、免疫功能药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用对抗—耐药发挥药效致病免疫抵抗不良反应药物代谢重症患者的易感性年龄基础疾病意识状态住院时间床单位使用面积气管切开及留置深静脉导管等侵入性操作中性粒细胞减少症糖尿病重度联合

3、免疫缺陷病过氧化酶缺乏广谱抗生素留置导管重症患者侵袭性真菌的高危因素大手术器官移植新生儿严重疾病静脉药瘾者高龄意识障碍长期住院应激反应重症患者HAP危险因素自身因素医源性因素H2受体阻滞剂的应用长时间使用广谱抗菌药物使用免疫抑制剂呼吸道侵袭性操作感染控制措施不力呼吸道和全身防御机能受损口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌侵入性操作侵入性操作是重症患者医院感染的首要危险因素置管（导尿管、经口插管、气切插管）>28天，医院感染发生

4、率达100%机械性损伤破坏机体正常的防御和屏障机制医院感染意识障碍意识障碍吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失痰、血和呕吐物等不易排出长期留置导尿管下呼吸道阻塞肺部感染尿路感染二、抗菌药物优化治疗合理应用抗菌药物的一个最佳目标2005年4月新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出优化抗菌治疗概念。我国于2006年由多位感染病学专家提出并倡导。★2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合适的抗菌药物）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合

5、适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）★2RDM的结果自然是医疗费用下降。抗菌药物的临床应用预防性应用治疗性应用——经验治疗因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。——目标治疗确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。首先，正确诊断是正确治疗的前提！发热的诊断与鉴别诊断急性发热－WBC不高/淋巴%增高（无感染灶）－病毒！－WBC增高/中性粒%增高/核左移－可能细菌！－部位/

6、病原体？－原发性菌血症？慢性发热－布氏病、慢性感染灶？结核病？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤治疗性应用－经验治疗评价病原体的耐药性是否耐药菌？—了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗/依靠本院及科室资料—个体化用药病人来源：社区、医院高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作经验性抗感染治疗－药物选择的基本原则抗菌谱组织穿透性耐药性－参考代表性资料/依靠当地资料安全性－药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益－失败或副作用致再治疗费用更高优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位。关键是提高初始经验性治疗的成功率：⑴正确的诊断和对

7、致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。⑵充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。⑶参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。重点是：早期（earlystage）恰当（appropriate）足够（adequate）以往提倡的“抗菌药物能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定积极意义，但不全面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。从

8、抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳“阵型”—331-321抗菌药物的合理与优化治疗：(331)1.合理应用抗菌药物的三个基本依据2.抗感染治疗的三个常用方案3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标—优化治疗成功的经验性