肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略分析

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1、中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物治疗第三军医大学附属第三医院临床药学室张涛中性粒细胞绝对计数(ANC)<0.5x109/L或预估未来48小时内ANC将减少到0.5x109/L以下称为中性粒细胞缺乏，简称粒缺。肿瘤患者常因化疗而导致中性粒细胞缺乏粒缺肿瘤患者常伴发热单次口腔温度测量≥38.3℃或温度≥38.0℃且持续时间>1h称为发热，发热在粒缺肿瘤患者较为常见化疗≥1个周期的实体瘤患者约10-50%出现发热化疗≥1个周期的血液恶性肿瘤患者80%以上出现发热约20-30%的发热有临床感染证据常见感染部位有消化道、肺部和皮肤菌血症发生率约为10-

2、25%，常见于粒减持续时间长或重度粒减患者(ANC<0.1x109/L)FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93针对粒缺伴发热的肿瘤患者应选择适当抗菌药物，早期开始经验性治疗！粒缺伴发热肿瘤患者的治疗抗细菌治疗抗真菌治疗抗病毒治疗造血生长因子治疗粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程风险评估初始经验性抗细菌治疗治疗调整治疗终点临床评估MASCC评估根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案根据ANC值、病原体或感染部位确定治

3、疗终点FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93临床评估MASCC评估根据风险评估确定：给药方式：口服或静脉给药给药地点：院外治疗或入院治疗治疗持续时间经验性抗细菌治疗临床重度感染风险评估临床评估高风险患者低风险患者粒减持续时间>7天且ANC≤0.1x109/L和/或伴有明显的并

4、发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间≤7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93临床案例—病例简介和诊断病史：65岁女性。以NHL化疗后4个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难1个月入院。患者于14个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行6个周期化疗(具体不详)。1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行

5、气管切开术，并相继行咽部放疗，每次2Gy，共18次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。查体：T38.7℃，BP100/70mmHg，P84/min，R19/min。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。辅助检查：WBC0.5×109/L，N0.3ⅹ109/L，L0.1ⅹ109/L，RBC2.7ⅹ1012/L，MCV65.5fl，Hgb80g/L，Plt84ⅹ109/L。大便高倍镜未见到真菌。

6、X线胸片显示肺部感染诊断：粒细胞缺乏伴发热如何处理？MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压>90mmHg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄<60岁2高风险患者：MASCC评分<21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分≥21分，应口服给药和/或门诊经验性治疗FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93√√√√√早期评估的实

7、验室检查及细菌培养FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位血培养患者体重<40kg时，血培养体积应小于总血容量的1%总血量约为70mL/kg粒缺患者感染常见致病菌G+致病菌G−致病菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括MRSA肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌草绿色链

8、球菌肺炎链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌克雷伯杆菌产气肠杆菌铜绿假单胞菌枸橼酸杆菌属不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌FreifeldAGetal.ClinicalInfectiousDise