焦建军老师新讲义复习课程.ppt

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1、焦建军老师新讲义病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间入院（时）情况1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性

2、质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。入院（时）情况3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。切口切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈

3、合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口离院方式离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照

4、医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员

5、根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。31天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。前言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否

6、，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据DRGs简介DRGs分组的基本程序主要诊断其他诊断反映基本职能的20类疾病为什么首页诊疗信息重要例一主要诊断I21.1心肌梗塞DRGF60B,价格2900€例二主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,脓毒症DRGF60A,价格4400€例三主要诊断I21.1心肌梗塞其他诊断肺炎,心衰,败血症操作PCI术，心脏导管DRGF24A，价格7800€额外的机械通气10天，总价格18300€DGR在德国规范住院病案首

7、页填报工作北京经验介绍《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其他诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：