泛耐药情况下的抗感染治疗如何选择教程文件.ppt

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1、泛耐药情况下的抗感染治疗如何选择临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4--“阴盛阳衰”2革兰阴性菌73％（61709/84572）革兰阳性菌27％（22863/84572）胡付品,中国感染与化疗杂志2014;14(5):CHINET2013临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）3中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势CHINETData临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重4不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率>50%CHINET2009-2012临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重2014

2、年Q4宁波第一医院细菌检比例2014年宁波市第一医院非发酵菌耐药率警告2014年第四季度第一医院ICU细菌检出ICU第四季度肺炎克雷伯菌敏感率ICU第四季度鲍曼不动杆菌敏感率*2014年全院CRE304株2014年9-11月宁波市一CRE和CRAB2014年9-11月共63株CRE，主要在ICU，其次为神经外科，老干科和EICU等2014年9-11月共39株CRAB，近半汇集在ICU，其次为EICU，感染科和神经外科等临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前

3、细菌感染领域最为棘手的问题XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南面对XDR------谁可以帮我们碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）多粘菌素（国内无药）替加环素（常需联合）磷霉素的联合（替加、多粘、氨基甙类）头孢他啶/头孢吡肟+克拉维酸开发中新药：MK-7655、NXL104等多粘菌素分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。多粘菌素对各类临床高度耐药革

4、兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素

5、等合用。目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。16为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？粘菌素治疗258例MDR和XDR革兰阴性菌感染的回顾性分析1.多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率(P=0.009)2.单变量分析死亡率：FalagasME,etal.IJAA2010;35:194.多粘菌素问题1、剂量问题：多大剂量合适？17粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告JAntimicrobChemother2012;67:1607–1615异质性耐药率为19～100%耐药率为0～46%问题2、异

6、质性耐药问题舒巴坦及含舒巴坦的合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。通常舒巴坦的剂量不超过4.0g/天，对CRAB感染国际上推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天。肾功能减退患者，需调整给药剂量。头孢哌酮/舒巴坦治疗CRAB感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨基糖苷类等药物联合用药。常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴

7、注。氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮/舒巴坦，国内应用少。碳青霉烯类近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率上升迅速，我国的耐药率约60％；肺炎克雷伯菌对其耐药率约10%。通常碳青霉烯类不单独用于XDR革兰阴性菌感染的治疗。有研究提示碳青霉烯类可用于MIC≤4mg/L的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，需大剂量给药（如美罗培南2gq8h）、延长静脉滴注时间至2~3h。常用的品种美罗培南及亚胺培南，常与多粘菌素类、替加环素、磷霉素等联合应用。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg

8、/L），延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。2015项研究中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果碳青霉烯类MIC(ug/ml)例数治疗成功例数治疗失败例数治疗失败率(%)总数小计bP=0.02,OR=7.5,95%置信区间=1.32-42.52.碳青霉烯类可否用于CRE的治疗？不同MIC水平的CRE对碳青酶