耐药时代的抗感染治疗策略.pdf

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1、耐药时代的抗感染治疗策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松抗感染治疗的种类•经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，病情评估后使用抗菌药物。•目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。尽一切可能将经验治疗转为目标治疗重症感染初始不适当抗菌治疗将导致病死率显著提高呼吸机相关性肺炎1危重患者27060.8适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗60不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗50P<0.00142.0(%)4033.330P<0.001病死率2017.7100(31

2、/51)(17/51)(71/169)(86/486)1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.抗菌药物耐药性造成不恰当治疗•耐药性越高不恰当起始治疗比例越高4030不恰当治疗比例20%100PseudomonasS.aureusAcinetobacterOtherKlebsiellaaeruginosaspp.pneumoniaeAdaptedfromKollefMH.ClinInfectDis.2000;31(suppl4):S

3、131–S138.MDR致病菌感染危害严重•MDR致病菌感染显著增加患者起始未充分治疗比例及死亡率P<0.001(%)P<0.001P=0.003患者百分比一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22恰当的初始抗感染治疗•合适的抗菌药物选择–Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所选的抗菌药物对病原菌敏

4、感）•正确的时机、剂量和给药途径--确保感染部位达到有效浓度–Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治疗恰当）–Useoptimaldosing(PDprofiling)（合适的剂量，PK/PD）----MIC–Selectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection（合适给药途径）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388

5、-416.如何使初始抗感染治疗方案恰当？1、正确的感染诊断：是否是感染？感染部位？最可能的病原菌？病原菌的耐药性如何？感染的严重程度？2、设计科学的给药方案：抗菌药物的PK/PD一、正确诊断是初始合理抗感染治疗的前提感染的诊断感染严重程度的评估感染部位的诊断重症感染与轻中度感染临床症状、体征临床症状、体征已有的客观炎症指标客观炎症指标病原体的评估IDSA或专业学会指南流行病学调查各类感染的特征耐药性的评估耐药危险因素评估抗菌药物使用情况病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫取相应G＋G－标本进行病原根据

6、耐药状况学检测经验性治疗根据检测结果调整抗生素疗效好疗效不好停药或降阶梯调整（一）发热待查的诊断1、详细采集病史的重要性热程与伴随症热度热型状病史线是否发热索病史是关键发热近2月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的近1周畏寒、高热白细胞正常，CRP增高在越南做生意病人有20年的IgA肾病，高热三天住院。白细胞正常，中性81.7%，CRP>200mg/L发热当天就诊：CRP7.4mg/L2、全面的体检是重要手段患者，女性，82岁，发热1月余，白细胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结活检报告：淋

7、巴瘤患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎患者41岁，反复发热4月余，查体发现：心脏杂音颞动脉肿大面部疼痛颞动脉炎鼻窦炎结膜瘀点牙龈脓肿SBE口腔溃疡/面部皮疹淋巴结肿大SLE淋巴瘤TB皮疹/虫咬痕CMV立克次体病病毒性疾病静脉插管结缔组织疾病败血症莱姆病恶液质出血点TB、CASBEHIV系统性血管炎片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE肝肿大（足部检查意义相同）淋巴瘤肝脓肿脾肿大肝炎淋巴瘤肝癌疟疾SBE局灶性腹块SLE腹腔脓肿CMV/EB消化道肿瘤

8、前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎3、实验室检查必不可少血常规及区分感染、中性分类非感染CRP帮助判定病NAP原体PCT?白细胞总数和分类的价值•白细胞总数明显增高，中