耐药时代的感染治疗：限制选择策略-石岩

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1、耐药时代的感染治疗：限制选择策略北京协和医院ICU石岩Post-AntibioticEra:WhattheFutureHolds?历史时间轴宏观管理:降低暴露伴随耐药病死率上升病死率主动限制：临床需求患者时间轴1d5d8d11d13d18d23d…敏感多重耐药广泛耐药全耐药Ｇ-G+fungal大肠病金葡原表葡菌绿脓肠杆菌克雷白真菌肠球菌不动杆菌CID2004:39(1)发生菌血症距入院时间限制选择策略：关键环节环节依据策略经验治疗流行病学+指南广覆盖48-72h目标治疗微生物+临床评估降阶梯适宜疗程治疗反应评价短疗程

2、经验治疗：指南模式化产生的影响迟发(≥5天)或有MDR高危因素否1.之前90天用过抗生素是2.此次住院>5天窄谱药物3.社区和医院有高发耐药率广谱药物4.存在HCAP的危险因素覆盖MDR5.免疫抑制疾病铜绿肺克不动MRSA头孢（抗铜绿)氟喹诺酮类万古霉素碳青霉烯类+or+or+-氨基糖苷类利奈唑烷AmJRespirCritCareMed2005;171:388416.经验治疗：依从指南?Implementationofguidelinesformanagementofpossiblemultidrug-resis

3、tantpneumoniainintensivecare依从指南组病死率增加，需进一步研究其作用依从指南组个体化组n=129n=17428d病死率34%20%28d预期存活率65%79%IAAT比例81%85%(79/97)(109/128)TheLancetInfectiousDiseases,2011;11(3):181-89经验治疗核心：覆盖可能病原菌标本种类呼吸道血液伤口脓液泌尿系脑脊液及无菌体液株数224365648248995332410分离率耐药率指南治疗推荐？感染率定植：痰培养与肺炎污染：血培养CNS

4、Broad-spectrumcoveragedoesnotmeanGram-negativebacilli,Gram-positivecocci,anaerobes,andevenfungi.selectingappropriateempiricantibioticsaccordingtopatientsconditions,ratherthancompliantguideline.经验治疗中的限制选择：识别部位G-65%20%40%70%G+35%80%60%30%肺炎血流感染外科感染泌尿系(n=4365)(n

5、=2351)(n=2984)(n=4109)E.coli5.03.36.526.0K.pneumoniae7.24.23.09.8G-Enterobacterspp.10.04.49.06.9S.marcescens4.72.32.01.6P.aeruginosa18.13.49.516.3Acinetobacter6.92.42.11.6Other14.13.89.810.7CoNS1.842.915.94.9G+S.aureus27.814.322.53.6enterococci1.314.513.917.5Ot

6、her3.24.55.81.2（NNIS,ICU）GaynesRetal.ClinInfectDis2005;41:848-854经验治疗中的限制选择：分析患者可能病原菌最可能病原菌来源病原菌药物选择CAP青壮年肺炎链、肺炎支原体青霉素G1多西环素无基础疾病衣原体、流感嗜血杆菌大环内酯类喹诺酮基础老年人G-杆菌、金葡等β/β-，G2情况有基础疾病支扩：铜绿常见or联合大环内酯类/新喹诺酮类疑有吸入因素：厌氧菌疾病严重SCAP:MRSA抗假单胞菌活性的β/β-，G3程度or联合大环内酯类/新喹诺酮类经验治疗中的限制选择

7、：前期治疗药物前期暴露是CRAB独立危险因素抗菌药物种类与MRSA出现有关抗菌药物分级管理：策略性引导／限制使用高诱导耐药的药物限制选择策略实施：部位导向的个体化G+,耐药G+/G-G-,厌氧菌,耐药G-/G+G+,耐药G+,G-G+,耐药G+,G-部位SSTIs腹腔菌血症脑膜炎感染来源社区社区/院内院内社区/院内单纯性单纯性单纯性疾病分级复杂性复杂性复杂性蜂窝织炎第三期患者免疫血液肿瘤少见病原粘膜损害基础情况假体植入年龄人工瓣膜引流管前期治疗经验治疗中的限制选择流行病学/指南limitchoices患者个体特征患者

8、部位基础病年龄免疫来源疾病分级之前用药之前病原学可能病原菌最可能病原菌男46y体健车祸脾破裂急诊手术发现肠穿孔腹腔污染预防—经验治疗(部位+社区+严重度+患者)第7d休克呼衰肠瘘复杂性手术引流MODS第三期+严重性+前期治疗广覆盖确为临床需要目标治疗中的限制选择尽快明确病原学（技术+高质量标本）目标治疗中的限制选择尽快明确病原学（