特异体质排查表.pdf

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1、沣东星星幼儿园幼儿特异体质、特定疾病、心理异常情况调表幼儿姓名性别出生年月班级家庭详细住址：特异体质、特定疾病、心理异常情况登记名称发病时间名称发病时间名称发病时间心脏病血液病易流鼻血哮喘肾脏病肝炎癫痫疝气肺结核阑尾炎关节脱位心理疾病过敏史肢体残障部位曾经骨折部位曾经手术部位其它您孩子不宜参加的幼儿园活动幼儿需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（如没有请填“无”），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本园将视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。幼儿紧急状态下信息联络表联系人姓名手机号码家庭固话办公电话父亲供参考母亲亲友（）监护

2、人签名：年月注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.有以上病史的幼儿请家长如实注明疾病名称及发病时间。如没有则填写“无”。3.本表未涉及到得其他病史或幼儿有其他特殊情况需要说明的请在“其他”栏填写。4.此表内容填写必须如实可靠，以便能及时联系家长。如有隐瞒，一旦幼儿在园内发生相关状况，造成的一切意外，后果自负。供参考