学生特异体质调查表.doc

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1、学生特殊体质调查表尊敬的学生家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。                                    滕州市望重学校     

2、          2018年9月                                回执单     望重学校：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以保密的信息有：               家长签名：  时间：  年 月 日学生特殊体质调查表年级：班级：学生姓名 家庭详细住址  特 殊 体 质 登 记 表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病 血液病 软骨病 哮  喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫  痫 肝  炎 肾脏病

3、 疝  气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其  它 您孩子不宜参加的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为               （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表联系人手机号码手机号码2家庭电话办公室电话其他父亲     母亲     亲朋好友1     亲朋好友2     注：1.联系号码尽可能多些并务必真实

4、有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。