英博幼儿园幼儿特异体质情况调查表

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1、器英博幼儿园幼儿特异体质情况调查表班教师签字:学生姓名性别出生日期特异体质情况说明:其它说明:联系人电话父亲其它联系母亲方式家庭详细住址:家长签字:年月日说明:1>特异(包括过敏)体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。2、其他需要特别说明:是指除特异体质外,幼儿因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。3、便于在集体活动或体育课上加以照顾,使特异(包括过敏)幼儿无论在保育、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱,为孩子们的健康、快乐

2、成长奠定基础。4、本调查表家长务必认真如实填写,如有隐瞒出现特异体质上的安全责任后果自负。VZGBO英博幼儿园

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