社区2型糖尿病患2杨启平演示教学.ppt

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1、社区2型糖尿病患2杨启平第一部分社区糖尿病控制现状及面临的挑战中国人群健康危险因素3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重1.6亿成人血脂异常2,346万糖尿病患者1,715万空腹血糖受损者健康管理，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。在这里健康需求可以是一种健康危险因素，如高血压，肥胖；也可以是一种健康状态，如糖尿病或老年痴呆。社区糖尿病患者健康管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专

2、科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。第二部分、社区2型糖尿病患者健康管理方法某男,52岁,因“发热、咳嗽”一天就诊，既往史无特殊查体：体温：38.8℃，血压：130/70mmHg，咽部充血,心肺（—）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括四个环

3、节：一、确认并适当处理现患问题；二、对慢性问题进行规范化管理；三、根据时机提供适宜的预防性照顾；四、改善病人的就医遵医行为。基本流程——患者的发现和登记——患者的随访管理--管理计划制定——计划的实施与指导——干预效果评估社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程社区2型糖尿病患者健康管理随访流程社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图社区2型糖尿病患者健康管理随访流程图社区2型糖尿病患者健康管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹血糖空腹血糖>16.7mmol/L怀疑

4、酮症酸中毒,空腹血糖<3.9mmol/L，应紧急处理后立即转诊血压≥180/110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊如果3.9mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，继续以下步骤评估（2）危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有其他的突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立

5、即转诊。评估（3）无危及生命情况居民评估步骤询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（4）检查一般情况体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、

6、超声／X线检查等一、既往未被诊断为2型糖尿病的居民1、血糖值正常2、血糖值高于正常二、既往曾被其它医院确断为2型糖尿病的居民1、血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其它异常3、血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L），无其它异常4、血糖控制不满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常2、血糖控制满意，有药物不良反应，有新的并发症出现或并发症出现异常分类处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民3.

7、9mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物不良反应是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物不良反应是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用

8、药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时