社区2型糖尿病患者健康管理规范(精英版)ppt课件.ppt

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1、社区2型糖尿病患者健康管理规范合肥市经济技术开发区锦绣社区卫生服务中心伍浩中国糖尿病的控制现状糖尿病患者健康管理规范糖尿病非药物治疗糖尿病药物治疗中国糖尿病的控制现状糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5CODIC：近50%的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳

2、控制一般6.5~7.5%控制佳<6.5%控制差>7.5%HbA1C控制的百分比（%）n=11111020304050199719981999200020012002600陈兴宝等.中国糖尿病杂志.2004,12(3):205--208CODIC：70%的2型糖尿病患者FPG控制不佳控制一般≤7.0mmol/L控制佳4.4~6.1mmol/L控制差>7.0mmol/L30102040506070199719981999200020012002FPG控制的百分比（%）n=1111陈兴宝等.中国糖尿病

3、杂志.2004,12(3):205--2082型糖尿病治疗的困境2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症150%的细胞失去功能2现今的治疗:2/3的患者HbA1C不达标3,41UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.2HolmanRR.DiabetesResClinPrac1998;40(Suppl.):S21–S25.3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.4LieblA,etal.Diabetologia2002;45

4、:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2012.糖尿病患者管理规范社区糖尿病病例管理的出发点1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。糖尿病病人的发现

5、糖尿病患者随访管理糖尿病病人发现发现疑似糖尿病病人发现现症糖尿病病人门诊接诊社区义诊健康体检建立居民健康档案社区相关部门反馈中心全科医生接诊中心义诊活动建立居民健康档案中心开展健康体检某男、52岁、因“发热、咳嗽一天”就诊无特殊既往史查体：体温：39℃，血压130/70mmHg，扁桃体充血,心肺（—）辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L怎么做?社区糖尿病病例管理流程图处理（1）分别对待，个性处理糖尿病疑似病例，要进行复查明确诊断已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）疑似糖尿病患

6、者6.1mmol/l≥空腹血糖≤7.0mmol/L患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访空腹血糖>7.0mmol/L去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量

7、或加用不同类的第二种药物2周时随访；处理（5）患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访处理（7）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖

8、药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性处理（8）糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。糖尿病教育：个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血