型糖尿病患者健康管理服务规范_ppt课件

《型糖尿病患者健康管理服务规范_ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范服务对象服务内容服务流程服务要求考核指标一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者（二）服务内容筛查随访评估分类干预健康检查筛查—发现渠道：1、建立健康档案2、重点人群筛查——高危人群筛查3、机会性筛查——临床诊疗过程中发现4、健康体检——从业人员健康体检、单位职工健康体检5、主动检测：通过健康教育，提高认识。6、收集社区内已确诊患者的信息服务内容（一）：筛查筛查—2型糖尿病高危人群界定条件：1、曾经有轻度血糖升高（IFG和IGT）者2、有家族史者（主要是双亲或同胞）3、肥胖和超重者（BMI≥24kg/m

2、2）4、妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女5、高血压患者和/或心脑血管病患者6、有HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.75mmol/L7、年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者。服务内容（一）：筛查服务内容（一）：筛查筛查—糖尿病诊断标准：1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/L）或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L（126mg/L）或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/L）。服务内容（一）：筛查IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/

3、dl)(mg/dl)126110空腹血糖140IGT200糖尿病7.8mmol/l11.1mmol/l6.1mmol/l7.0mmol/l静脉血浆WHO血糖指标图示服务内容（一）：筛查人群分类：患者：辖区内的通过各种方式新发现的（新确诊、新进入辖区）患者进行登记（即建立健康档案），纳入管理。高危人群：建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。一般人群：健康宣传，倡导健康生活方式。服务内容（二）：随访评估每年提供至少4次面对面的随访每年提供4次免费空腹血糖测量服务内容（二）：随访评估随访方式：门诊随访：患者到门诊就诊时开展。家庭随访：医生上门服务时开展。电

4、话随访：患者能进行自我管理，且本次没有检查项目的可电话随访；转诊患者的追踪。服务内容（二）：随访评估随访内容（填写随访表）：询问患者自觉症状：了解有无随访表中所列出的9大症状；是否有低血糖反应及其频率。体检：BP、体重、BMI、足背动脉搏动。生活方式：了解其饮食、运动、吸烟、饮酒、心理情况以及是否遵从医嘱等。辅助检查：免费空腹血糖；其他检查。药物治疗情况：依从性好不好，是否有不良反应。低血糖反应：有无出现，出现的频度。服务内容（二）：随访评估随访评估（即随访分类）的依据：症状评估效果评估转诊后应在2周内主动随访转诊情况症状评估：（1）出现血糖>16.7mmol/L或血

5、糖<3.9mmol/L；（2）收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；（3)有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；(4)持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；(5)体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼睛痛，妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常；(6)存在不能处理的其他疾病时。存在左侧情况之一，须在处理后紧急转诊无，不需转诊服务内容（二）：随访评估服务内容（二）：随访评估效果评估：指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.

6、0≤10.0＞10.0HbAlc(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血压（mmHg）＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI（kg/m2）男＜25＜27≥27女＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.54.5~5.9≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.3＞3.3服务内容（二）：随访评估效果评估：糖化血红蛋白反映2~3个月血糖控制水平的良好指标；空腹血糖、餐后血糖反映测量时的血糖情况。服务内容（二）：随访评估随访评估结果（即

7、随访分类）：控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意：空腹血糖<7.0mmol/L，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。服务内容（三）：分类干预控制不满意、不良反应、并发症：（1）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者:结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周随访。（2）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。服务内容（三）：分类干预