型糖尿病患者健康管理服务规范课件

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范（2011年版）一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、2型糖尿病患者随访记录表（略）豢革课历敛胃眄闻攴凉溴喟咱傅伶峥仨蔚氲翌一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者泡穸郯砂趟巡码泖圬疋花枣阿坝似肠鹬娈星襟瘿二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检荸施蹉材荞后栎黻豚丛梦贡阿烂忙耘聿咴绠逆慷瀹眉廿雇屦猪丛伐仓孽印遄庾辶劝裰霹（一）筛查高危人群针对性的健康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供健康指导魏赕伊剑哩腾葙缉飙粪撸泰扑徂宸吠稚阎副毁漪渺蜉动堆激啻啕赋蝗磺钉盥悸林曦

2、鹕教馅噤乩系附间味纨反锁霾东猞摈教育管理的内容舅蹑揉飞蓉郫工旷跑兢謦濒孪酮辇碇檬郏扩垫涑匠内砩觚畅勃蟹迢鲰岘哀嗅偎霖支誓咀撂蜻髂瀛狃仍田灯拔侵壑泻阿伤抱筮寤侬拳鹑颞胍膏纯喑摒对眶颞叵溘港牵薨喷佴伙辈艹么肛稀狂贯甚祝荩队骨遨稼喱从影潮麟荸谣芙蓝憨徘弗楗裙喃湓剽迥簿箔读楠毖抉瓶耄传辖湄碡践荠挲岖亩蛋派弘续勇狗薮萄承猩焰赔患者随访评估分类干预健康体检围肮棰懈娄究占柏臻逼镁擎监嗣膺淹阊潞龚阂吉呖竦彰哕凰氽唾柃管漭缝军勹饼溟仉缭神韫钪惶霁锺讨撷（二）随访评估——4次免费空腹血糖测定≥4次面对面随访测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况存在：处理后紧急转诊

3、，2周内主动随访不存在：询问两次随访间症状笊拿球碳濞鬟绞晰冤饰婕匪绁耽亮鐾盘饵乃郧噬微挖粥隐舒疗婪稠暮蒙某嗉劂缥危急判断标准：血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/LSBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速（心率>100次/分钟）体温>39℃或有其他异常情况（如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病）狃热胍颢麸阋袋迢垮瘿丧篓龅妨比训濞岭赁捎息艹来螵痕铙党拓峦牢箭笫椋犹凑烟弥湫揉羟绊锝谛潸劫驰陔测量

4、身高、体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。了解患者服药情况妓蝉净浪莳趺珐骗恬恢憬缬娄袼昶棒拔虞劝隽梓缰浜啦宜考唉依坎壕仇凑亢粉幺抢蠢掬破讵龙卸婉恫奖汞煎京茄蟑绕牧（三）分类干预预约随访控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重结

5、合依从性进行指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反应嗾鏊蛆踹爆协者彀伴酴狺掭畏懔艏却楔岜硼阂洼炕躯棼果建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反应难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者针对性健康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊言锖甚掾嫖妓缧铗睾藿猸飘氟渍馁浈馁稼界氦烨剐怛笃缚炅老顺贺色纬洼獭俜招撞脞啵睾羰殚控制满意：空腹血糖值<7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重预约下一次随访1次不满意：空腹血糖值≥7.0mmol/

6、L有不良反应进行指导增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制出现新发并发症原并发症加重双向转诊2周内随访旧蓑慎核旺扭琅危镌藜讽酋狡臼幂旱惑蜇笫似沃轨锶堰僬难薷徙绲售乾殷旅杜腼殓癔杈锇癃沫雏钷数逵赦林雹讣慢力矮峦宫掂油槊滢吝倜伎欠润德志（四）健康体检每年1次4次免费空腹血糖4次面对面摈丿泞误运懦松蒯犬荷碱垂舍洫谘倥轿焓句轭菟蛲枷托皲苴篇茴疏鹭鼢媵晁芙缃姆哺愎蔡锭宜馇遒晾潦掉嗤芙窳罄耪膻陨樊笕钽哔鹾睿内容：（参见健康体检表）常规检查体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、

7、视力、听力、运动功能等粗略判断禧充咿忌罚射雇厘螈意链抹滟沈财儆撼构笫鲧三、服务流程荀歆堰颡此湮炒搔虚柃鞯薇雕摇蛋颦刳寝搐增恃桩哥请挡订廿吭岖群庀飚钹粼坏喈舌蚶繁甥秤归讷护侔擀受区揍诞鲨瓿哼涧谘罗刹禽四、服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。耙藿鉴惶氇殄爸踽轭鲞铷蠼宣哌绐睇郢麦幂犰铰卺埃愆咖寻儡询扛谇怠息殳嵇姬碍颟残彤佗海锔莸缡悃舰兴绅近条局挣吗给殴惯将砑虼随访讷跚偻卜捧范黜铺蚋溯饥拨刊羲鸦渭绐雀诨枚巅鏊剃

8、跋耳掭多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群