病史采集及分析资料教程文件.ppt

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1、病史采集及分析资料问诊包括两个部分一、现病史：患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过二、相关病史：1、药物过敏史2、与此疾病相关病史此一、现病史（万能公式）①起病情况与患病的时间。②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。④病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。鉴别疾病的主要症状的排除⑥诊治经过。⑦病程中的一

2、般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。二、相关病史1、药物过敏史2、与此疾病相关病史例1：COPDCOPD患者的常见症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难COPD症状喘息和胸闷慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)无症状表现咳嗽，多痰气短，呼吸困难爬楼梯或登山等活动会加重呼吸困难加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心脏负荷加重心脏增大，关节和腿部水肿伴发心脏病血液中的氧气减少，二氧化碳增多心脏负荷继续加重心脏病的风险增加不受重视，病情加重病情进一步加重及早发现及时治疗树立信心积

3、极应对COPD患者临床症状是逐渐加重的与CODP病史相关的因素长期大量吸烟长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体遗传倾向：家里有COPD的病人秋冬寒冷季节有慢性肺原性心脏病史慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)中老年人例2：哮喘哮喘反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。哮喘相关病史过敏性鼻炎、过敏药物及食物，家族过敏疾病史，有无饲养宠物史，家庭装修、

4、工作环境等接诊发热病人—1发热：程度、时间、发热时特征(T>37.5度就诊发热门诊：是否为呼吸道传染病？)伴随症状：咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道症状确定----是否为呼吸道疾病？是----进行必要的相关检查不是----建议到相关科室（免疫科、内分泌科、消化科、普外科等）接诊发热患者--2辅助检查1、血常规2、尿常规3、胸片4、血培养？5、其它接诊咳嗽患者---1咳嗽：慢性咳嗽-----按咳嗽指南诊治流程进行急性咳嗽------考虑相关疾病，治疗伴随症状咳痰—感染性疾病或哮喘咯血—炎症、TB、肿瘤胸

5、痛—炎症、TB、肿瘤、胸膜炎、肺栓塞等反酸—排除哮喘，建议消化科治疗接诊咳嗽患者---2辅助检查：1、血常规：白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞，并注意嗜酸细胞2、胸片3、CT4、气道反应性试验5、必要时做支气管镜检查接诊胸闷患者----1胸闷：年龄、程度、发作时间，病程长短伴随症状胸痛----炎症、胸膜病变、肺栓塞、心脏病喘息----哮喘、心衰（慢性心衰）、COPD等咳嗽、咳痰---炎症（间质性炎症？大面积肺炎？过敏性？）接诊胸闷患者----2辅助检查：1、血常规：注意血常规中嗜酸细胞2、胸片或CT3、

6、心电图：18导联4、血气分析5、D-二聚体或心肌酶接诊咯血患者—1咯血的确定：与呕血区别咯血量的确定：大咯血—紧急住院指证非大咯血—评价危险性，以决定是否住院诊治伴随症状胸痛---肺栓塞、TB、炎症、肿瘤发热---炎症、TB、肿瘤接诊咯血患者----2辅助检查：1、血常规：要求同时查血型2、凝血功能、D-二聚体3、胸片4、CT：一般要求均行此项检查5、支气管镜：择期原则1、支气管扩张问诊要点2、肺脓肿问诊要点3、肺间质纤维化问诊要点4、肺炎问诊要点病例分析例：1、主要诊断及依据：支气管扩张合并感染诊

7、断依据：1）青年男性，慢性起病，幼时有百日咳病史。2）主要症状为反复咳嗽、咳多量黄白色粘液痰，痰中带血，伴发热。3）查体：双肺可闻及湿罗音。4）胸部CT示：双肺多发囊状支气管扩张。2、其他诊断：由病史提供诊疗计划诊疗计划是临床工作中最重要的内容。临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划具体应包括1、适宜的临床检查、治疗、护理，2、正确的临床诊断，3、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗药物的使用。一、制定诊断计划1.对于诊断不明的患者，应有相应的诊断计划。2.对于

8、诊断明确的患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。3.应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步检查项目及具体完成时间。5.诊断名称应符合规范、完整。6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。例1、哮喘确诊检查----选好检查试验2、支气管扩张确诊检查3、肺间质纤维化的确诊4、肺癌的确诊5、气胸的确诊6、胸腔积液的确诊二、制定治疗计划-----1包括：一般治疗、