支扩病例讨论教程文件.pptx

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1、杨鹏2016.8一例支气管扩张患者病例讨论患者一般情况患者，男性，40岁，2016年8月9日入院，8月18日出院。身高170cm，体重60kg，体重指数20.76.1天前无明显诱因出现咯血，咳嗽。主诉体格检查T：36.5℃；P：67次/分；R：21次/分；BP：123/78mmHg；血氧饱和度97%。神志清楚，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块。双下肢未见水肿。辅助检查8号:血常规：白细胞3.39×109/L↓，红细胞

2、：2.41×1012/L↓，血红蛋白92.0g/L↓，红细胞压积24.90%↓，血小板：45.0×109/L↓。总蛋白52.0g/L↓，白蛋白29.8g/L↓。9号：血清淀粉酶57U/L，血气分析:PH7.45,氧分压(pO2)99.00mmhg,二氧化碳分压40mmhg;凝血分析，心肌酶，电解质为正常。肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐61μmol/L，尿酸305μmol/L。空腹血糖7.2mmol/L。9号胸部CT示：右中叶内侧段支气管扩张并感染，左下叶感染；双侧胸腔少量积液；肝脏增大；腹腔少量积

3、液。既往史酒精性肝硬化病，具体不详既往有高血压病数年，平时收缩压140-160mmHg，未规律治疗个人史、家族史抽烟24余年，每日30根左右，戒烟3个月；20余年嗜酒史。无食物、药物过敏史。否认同胞家族中有类似疾病记载，否认家族中有传染病、精神病及遗传病史。高血压病2级，很高危组01020304入院诊断支气管扩张并感染050607食管胃底静脉曲张并大出血？低蛋白血症失血性贫血血小板减少症酒精性肝硬化肝功能失代偿期注射用哌拉西林他唑巴坦钠2.5g+NS100ml〗静滴×q8h抗感染垂体后叶素注射液30U+N

4、S40ml〗泵入×qd〗5ml/h注射用奥曲肽0.3mg+NS48ml〗泵入×q12h〗6ml/h（8月9日-8月12日）卡络磺钠氯化钠注射液100ml〗静滴×qd注射用矛头蝮蛇血凝酶2U+NS10ml〗静推×qd止血初始用药方案硝酸甘油注射液15mg+NS47ml〗泵入注射〗6ml/h降压氨基酸注射液18AA（5%）250ml〗静滴×qd营养2016年8月10日（D2）患者诉昨晚有咯血，血量大约40ml。T：36.5℃；P：67次/分；R：21次/分；BP：123/78mmHg；血氧饱和度97%。两肺呼

5、吸音粗，未闻及干湿性啰音。血脂，尿分析，大便常规规基本正常；血常规:白细胞3.80×109/L,中性粒细胞比率72.3%；红细胞2.75×1012/L↓，血红蛋白102g/L↓，血小板52×109/L↓，红细胞压积29.20%↓;肝功能：ALT25U/L,AST44U/L；总蛋白56.1g/L↓,白蛋白30.1g/L↓;痰培养结果示：取样失败。餐后2小时血糖9.4mmol/L。停哌拉西林他唑巴坦，加用:抗感染：注射用亚胺培南西司他汀钠1g+NS100ml〗静滴×q8h盐酸左氧氟沙星注射液2ml:0.4g+

6、NS250ml〗静滴×qd护肝：注射用还原型谷光甘肽钠1.8g+NS250ml〗静滴×qd降压：苯磺酸氨氯地平片5mg〗po×qd主诉查体辅助检查治疗方案调整病情演变2016年8月12日（D4）患者诉咳少量暗红血丝，症状好转，咯血时会头痛。T：36.4℃；P：82次/分；R：20次/分；BP：149/95mmHg；血氧饱和度98%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。神经内科会诊：患者咯血时合并头痛，为后枕部搏动性钝痛，现仍有轻度头痛。建议完善头颅CT检查。给予盐酸氟桂利嗪胶囊5mg〗po×tid主诉查体辅助

7、检查治疗方案调整病情演变痰培养结果（8月11日）示：取样失败。餐后2小时血糖11.4mmol/L。2016年8月15日（D7）患者诉咯少量暗红色血丝，头痛好转；一般情况尚可。8月14日：白蛋白注射液10givgtt（临嘱）；阿卡波糖片po1片tid；患者今日病情好转，停用亚胺培南西司他汀；改注射用哌拉西林他唑巴坦钠2.5g+NS100ml〗静滴×q8h主诉查体辅助检查治疗方案调整病情演变T：36.5℃；P：61次/分；R：20次/分；BP：147/72mmHg；血氧饱和度96%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性

8、啰音。餐后2小时血糖17.7mmol/L2016年8月18日（D10）患者诉不咯血，无头晕头痛。一般情况尚可。T：36.6℃；P：65次/分；R：22次/分；BP：119/76mmHg；血氧饱和度97%。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。主诉查体治疗方案调整病情演变患者一般情况良好，给予办理出院。辅助检查肝功能：ALT83U/L↑，ALT56U/L↑；总蛋白53.4g/L↓，白蛋白31.4g/L↓;血常规:白细胞6.99×109