一例老年支扩伴感染患者病例讨论

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1、一例老年支扩伴感染患者病例讨论上海交通大学附属第一人民医院临床药学培训基地带教老师徐红冰呼吸科学员李祥鹏2012-12-19内容提要患者病史摘要分析讨论点讨论点分析123患者病史摘要基本信息：患者，男性，84岁。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加重一月。现病史现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。患者于2012.11.2就诊于

2、欧阳社区卫生服务中心，查血常规：WBC:10.2*10^9/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l.予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果，11.19就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。既往史患者有类风关病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。有青霉素过敏史，

3、否认其他药物及食物过敏史。无烟酒不良嗜好体格检查查体：T36.2℃P80次/分R18次/分Bp150/90mmHg神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（-）。辅助检查2012.11.9胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。2012.11.19胸部CT：检查所见双肺气肿，肺纹理紊

4、乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。检查结论：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。辅助检查2012.11.23床旁胸片：双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。检查结论：双肺支气管扩张伴感染，请结合临床。

5、主动脉硬化。入院诊断入院诊断：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎诊疗计划：1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。2.头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德+复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。3.其他对症及支持治疗。病程录2012-11-21首次病程记录患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。初始治疗方案：(西乐葆)塞来昔布胶囊200mg*6粒200mg每日两次8,2011.21-11.23盐酸氨溴索片30mg*20片30mg每日三次8,12,1711.21-12.14头孢噻肟钠注射剂1g*1支

6、2g每日两次8,1711.21-11.26复方异丙托溴铵吸入液2.5ml每日两次8,1712.21-12.26吸入用布地奈德混悬液2mg每日两次8,1712.21-12.262012.11.22心超：主动脉瓣钙化，EF55%。加用阿奇霉素片250mgpoqd（8）11.22-11.242012.11.26患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转.尿液分析：红细胞：+，白细胞：2-3，尿隐血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：++予甲羟孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍宁）1.0gbid抗感染治疗。2012.11.27血细胞分析(五分类）白细胞：7.40(*10

7、9/L)，血红蛋白：86.00(g/L)，血小板：257.00(*109/L)，中性粒细胞比率：79.70(%)。CRP：7.7(mg/L)。钾：5.90(mmol/L)，肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L)，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：23.6(g/L)，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，患者血钾高予呋塞米利尿，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南倍他米隆减量1.0gbid→0.5gqd。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。2012.11.28患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶

8、心、呕吐不