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1、ACS个体化抗血小板治疗黄石市中心医院心内科李振龙第一部分ACS为什么要抗血小板治疗？抗血小板治疗有何获益？急性冠脉综合征（ACS）的概念在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。急性冠脉综合征（ACS）分类1、不稳定心绞痛（UA）2、ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）3、ST段抬高的急性心梗（STEMI）CK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白多不升高ACS的病理基础:易损斑块易损斑块:进展
2、快、易破裂、伴有血栓性并发症可能性大的动脉粥样硬化斑块NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.稳定斑块易损斑块血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用胶原暴露组织因子血栓斑块破裂内皮损伤血管收缩血小板活化血小板：粘附、聚集、释放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白PF3血流减慢血块收缩坚固急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;1
3、08(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块斑块愈合缓慢血栓残留内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险ACS患者的规范化治疗：抗血小板治疗贯穿始终阿司匹林临床研究的荟萃分析：抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险Lancet,2009:1849-60A
4、TT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防：---降低严重心血管事件发生险19%---降低主要冠脉血管事件发生风险20%阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著CURE研究：国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照研究28个国家508个中心，共纳入症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例其中64%患者仅接受药物治疗，36%患者接受PCI和/或CABG治疗波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低RRR=20%(P<0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒
5、中非血运重建UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血运重建UA/NSTEMI患者阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著CHARISMA研究：另一项国际多中心、前瞻性、随机双盲安慰剂对照临床研究既往MI患者3846例，发病至随机化的中位时间23.6个月对于既往MI患者，波立维75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低第二部分抗血小板治疗（无论是单抗or双抗）均显著降低了ACS患者的心血管死亡/再发心梗ACS患者的真实预后如何？ACS后患者6个月累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内
6、和出院后治疗ST段压低ST段抬高T波倒置10%8%6%4%2%0%0306090120150180从随机分组开始的天数6个月死亡率SavonittoS.JAMA.199924;281(8):707-138.9%6.8%3.4%GUSTO-IIb研究结果ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18各种死亡原因中70%因于心血管疾病!!!10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率UA/NSTEMI4年
7、内的死亡原因再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病中国ACS患者院内 接受双联抗血小板治疗极不充分%GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008;94(5):554-60.CPACS=中国急性冠脉综合征临床路径研究（theClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina）中国ACS患者出院后双联抗血小板治疗依从性下降明显25%21%6.5%7.8%5.4%BiY,GaoR,PatelA,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516
8、.e1.出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20％其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2第三部分ACS患者远期预后差，原因是多方面的什么是血小板反应多样性(variabilityofplateletresponse,VPR)，当前对血小板反应多样性的最新认识特殊人群抗血小板治疗血小板反应多样性(VPR)：是指不同个体对抗血小板药物治疗反应存在差异。低
